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1、1骨搬移治疗胫骨感染性骨不连作者：胡波，涂洪波，孙红振，杜全印，王爱民【摘要 】 目的 分析骨搬移治疗胫骨感染性骨不连的临床疗效。方法 2002 年 10 月至 2007 年 10 月采用胫骨感染骨端清创、重建外固定支架加压固定及胫骨干骺端截骨骨搬移治疗胫骨感染性骨不连、纠正肢体短缩畸形 45 例。结果 45 例胫骨感染均得到一期控制，软组织缺损创面消灭，4 例出现钉道感染；44 例骨折愈合，1 例骨折端再次形成骨不连；39 例双下肢长度基本恢复一致，6 例仍有 1.53 cm 肢体短缩畸形存在，1 例因截骨端提前愈合使肢体未能达到预期长度；术后截骨端骨延长 2 9 cm，平均延长 6 cm，
2、无血管及神经损伤的症状出现；术后外固定支架固定 612个月，平均 8 个月，所有病例延长区新骨组织形成良好。结论 采用骨搬移治疗胫骨感染性骨不连，能达到一次手术兼顾控制骨端感染、消灭皮肤创面、骨折端不需植骨达到骨性愈合及均衡肢体长度的临床治疗作用，是治疗胫骨感染性骨不连的理想方法。 【关键词】 骨折；感染性骨不连；外固定支架；骨搬移Abstract：Objective To study the clinical outcomes of treating infected tibial nonunion using bone transport 2technique.Methods From O
3、ctober 2002 to October 2007，totally 45 patients(27 males，18 females) suffering from infected tibial nonunion were treated by radical debridement，compression and fixation of bone defect and shortening site with Orthofix LRS.Corticotomy was carried out in the tibial metaphysis combined with bone trans
4、port.The mean age of the patients was 38 years(range 1055 years).22 patients were injured in road accidents，15 patients fell from high， and 8 patients were crashed by heavy things.The mean time from the injure to the operation was 14 months(range 621 years).Patients were underwent 2 to 7 operations，
5、the average was 4.5.35 patients had bone defect and shortening，the mean shortening was 4.2 cm(range 28 cm).38 patients had cutaneous deficiency and bone revealed.Results All 45 patients got primary infection controlled，raw surface of soft tissue deficiency eliminated.One patient was bone nonunion ag
6、ain.One was bone union at the osteoectomy site ahead of achieving the prospective length.4 patients occurred pin track infection.None had the symptoms of the blood vessel and the nerve injury.The mean length of regenerating bone were 6 cm(range 29 cm).39 patients almost obtained the same 3length of
7、the two lower extremities，but 6 still had shortening of 1.53 cm.The mean time of fixation period was 8 months(range 612 months).All patients got fine newly formed bone at the distraction site to achieve bone union.Conclusion The infected tibial nonunion can be successfully treated using the orthofix
8、 LRS external fixtor combined with internal bone transport technique.The infection control，raw surface eliminate and large bone defects can be treated on one operation with no bone grafting.Key words fractures；infected nonunion；external fixators；bone transport小腿严重创伤后，最常见的后期并发症为胫骨感染性骨不连，同时伴有肢体的短缩、骨及皮
9、肤软组织缺损。传统治疗方法是经反复手术清创，待感染控制后二期手术植骨治疗骨不连，其临床治疗周期长、肢体功能障碍重、再次骨不连及感染发生率高。本科自 2002年 10 月至 2007 年 10 月，采用 Orthofix 肢体重建外固定支架系统(limb reconstruction system，LRS) 骨搬移治疗 45 例此类患者，取得满意的临床疗效，现总结报告如下。41 临床资料1.1 一般资料 本组 45 例患者，男 27 例，女 18 例；年龄1055 岁，平均 38 岁。车祸伤 22 例，高处坠落伤 15 例，重物砸伤 8 例。受伤至手术时间 621 个月，平均 14 个月。有 2
10、7次手术史，平均 4.5 次。骨缺损或肢体短缩 35 例，短缩 28 cm，平均 4.2 cm。皮肤缺损并骨外露者 38 例。病变在胫骨中上段 5 例、中段 12 例、中下段 28 例。1.2 治疗方法 术前明确骨端及创面感染情况，有急性感染者术前行抗炎治疗。术中取出所有原内固定器械，彻底清除创面内坏死组织、增生肉芽、死骨，修整骨折断端直至有较丰富血供及两骨端髓腔相通。腓骨连续性存在者避开感染创面将腓骨截断。创面内反复用双氧水、盐水冲洗，清创后创面达到相对清洁干净。胫骨结节下方行倒“V”型截骨，分别于骨折远近端、胫骨平台下安放Orthofix LRS 螺钉及支架。行胫骨骨折端复位，将骨断端加压
11、固定。试行撑开胫骨截骨端，确保胫骨截骨处完全切断。清创固定后局部皮肤缺损创面常能直接缝合，残余皮肤缺损创面行转位皮瓣封闭。1.3 术后处理 术后常规抗炎治疗。根据肢体短缩情况确定预期需恢复的肢体长度。成人于术后 1 周开始行胫骨骨搬移延长，儿童于术后 4 d 左右进行。成人按 1 mm/d 的速度延长，儿童在前 1 周5内按 1.5 mm/d 的速度延长， 1 周后按 1 mm/d 的速度延长，分 4次/d 完成。每天进行钉道的消毒护理，防止钉道感染，注意钉道皮肤张力，必要时行针道皮肤的切开减张。患者术后 1 周下地活动，切口愈合后出院，自行完成每天的骨搬移延长，每半月复查 X 线片，了解骨延
12、长情况。后期根据肢体长度恢复情况停止骨搬移延长，将Orthofix LRS 支架加压固定至骨端骨性愈合。2 结 果本组病例感染均一期控制，软组织缺损创面消灭。在延长过程中，无血管及神经损伤症状出现。术后截骨端骨延长了 29 cm，平均延长了 6 cm。有 1 例患者骨折端处再次形成骨不连，经自体松质骨植骨后骨性愈合；有 1 例患者截骨端提前愈合而未能达到预期的延长长度；有 4 例患者出现钉道感染，经加强钉道护理或更换螺钉位置后感染控制。所有病例骨搬移区新骨组织形成良好而达到骨性愈合。术后有 39 例患者双下肢长度基本恢复一致，有 6 例患者仍有 1.53 cm 左右的肢体短缩存在。膝关节及踝关
13、节的功能在原有基础上均有不同程度改善。术后 Orthofix LRS 支架固定 612 个月左右，平均 8 个月。典型病例，患者彭某，男性，12 岁，汽车碾压致左小腿毁损伤，在外院经血管修复重建、皮瓣转位、外固定支架固定等保肢治疗后65 个月，左小腿遗留 16.5 cm9 cm 大小皮肤缺损，胫骨外露约 10 cm，骨折端感染；转入我院后予以左小腿清创、胫骨骨折端截骨加压固定、胫骨上段截骨、皮瓣转位及游离植皮治疗；术后半个月皮瓣成活后以每天 1 mm 速度行胫骨延长治疗 2 个月，肢体共延长6.8 cm，双下肢基本等长。术后骨端感染控制，创面消灭，骨折端骨痂生长可，延长区新生骨生长好(见图 1
14、5) 。3 讨 论胫骨因其解剖结构的特殊性，骨折后感染性骨不连为其后期常见并发症，常发生在胫骨中下段，多见于开放性骨折、严重多发性损伤及早期处理不当，常伴有局部软组织瘢痕或缺损、骨端死骨形成及骨缺损、关节功能障碍及肢体短缩。在临床上这是相互影响及相互制约的问题。传统治疗方法是经反复多次手术将一个流脓的感染性骨不连转变为不流脓的非感染性骨不连，几个月后植骨以促进骨端愈合1 。其治疗周期长，后期肢体不等长、再感染及骨不连发生率高，给患者带来极大痛若2 。感染性骨不连患者中感染及骨不连为其主要矛盾，治疗的首要目的是消灭骨端感染，彻底清创是其治疗的关键3 。原内固定物有较多炎性组织包裹，自身作为异物而
15、不利于彻底清创，感染造成内固定物松动而失去固定作用，故应取除；骨端间的炎性及坏死组织、可疑失活组织及纤维瘢痕为感染源，影响骨端感染的控制及紧密接7触对合，应彻底清除；骨折端的较大块死骨存在较多感染源，本身无血供而再生能力差，传统手术行病灶清创时唯恐加重骨缺损而一般不主张取出，因病灶清创不彻底，故使骨髓炎经久不愈。在本组病例中，因不担心死骨取出后增加骨缺损及肢体短缩的问题，骨折端处的死骨及硬化骨端均经较彻底的去除，直至有较丰富血供的骨端及骨髓腔相通，清创后增加了 26 cm 的骨缺损，平均 3.7 cm。彻底清创后提高了创面的清洁度，缩小了局部软组织的缺损范围，大部分皮肤缺损创面达到了自然封闭，
16、使骨折端有较丰富血供及相对无张力的软组织覆盖，保证了术后骨端感染的控制。对于未能封闭的创面已减少了转位皮瓣的面积，本组仅 6 例病例行皮瓣转位治疗。骨不连的治疗原则就是建立骨折断端间持续稳定的接触，自体植骨是促进骨折端愈合的较好方法46 ，但任何内固定器械及植骨材料作为异物置入感染创面均会增加感染发生的机会。外固定支架创伤小、不干扰骨折端周围的软组织及血供、避免了在感染创面内异物的置入，为骨折端提供了即刻的稳定作用，减少了骨折端的剪切、旋转和分离应力的刺激，为骨折端创面感染控制及骨折端愈合创造了稳定的基础。本组病例清创完毕后，修整骨折端，将两骨端复位后加压固定使骨折端紧密接触。在随访中，仅有 1 例患者再次出现骨不连，经后期再次手术植骨治疗达到了骨性愈合。8均衡双下肢长度是恢复肢体功能的必要条件，双下肢不等长大于3 cm 就超出了骨盆及脊柱的代偿能力，需手术矫正才能改善下肢功能。随着骨延长技术的发展，骨延长技术已广泛运用于肢体不等长、先天或后天畸
