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1、中国医学前沿杂志（电子版） 2013 年第 5 卷第 6 期113 波科病例心论坛 血管内超声指导旋磨治疗冠心病严重钙化病变 1 例张健，王永德，孙中华，王晓梅 （泰达国际心血管病医院心内科，天津300457）通讯作者：张健Email：1病例介绍患 者 男 性，61 岁， 主 因“ 活 动 后 胸 骨 后 疼 痛4 个 月 ”于 2013 年 5 月 13 日 入 院， 患 者 自 4 个 月前 开 始 间 断 出 现 胸 骨 后 疼 痛， 呈 揪 扯 样， 向 背 部、左上肢放射，与活动有关，服用速效救心丸并休息后 症 状 持 续 10 分 钟 左 右 可 缓 解， 外 院 行 CTCA 检
2、查， 考 虑“ 右 冠 局 限 性 重 度 狭 窄 ”， 为 进 一 步 诊 治而 来 我 院。 既 往 有 高 血 压 病 史 5 年， 否 认 糖 尿 病病 史 ； 吸 烟 40 年， 平 均 10 支 / 日。 入 院 查 体 ： 体温 36.3 C， 脉 搏 72 次 / 分， 呼 吸 17 次 / 分， 血 压130/60 mm Hg； 双肺呼吸音清晰， 未闻及干湿啰音。心 率 72 次 / 分， 律 齐， 未 闻 及 额 外 心 音， 各 瓣 膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。双下肢无水肿。初步诊断 ： 冠状动脉粥样硬化性心脏病，劳力型心绞痛 ； 高血压 2 级 - 极高
3、危。入 院 后 完 善 相 关 检 查， 心 电 图 ： 窦 律， 大 致正 常。 心 脏 超 声 未 见 异 常， 左 室 EF68%。 胸 部CR ： 心 肺 未 见 明 确 异 常。 化 验 回 报 ： 空 腹 血 糖4.8 mmol/L ； 血 脂 ： CHOL3.3 mmol/L， 甘 油 三 酯（TG） 1.18 mmol/L， 高密度脂蛋白胆固醇 （HDL-C）0.79 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.01 mmol/L。其余化验检查未见明显异常。给予扩冠、抗血小板、降压、调脂、稳定斑块及降低心肌耗量等药物治疗。于 2013 年 5 月 14 日经 桡 动 脉
4、行 冠 脉 造 影 检 查（ 图 1 3） ， 结 果 示 冠状动脉三支病变，累及前降支、回旋支、右冠状动脉。 前 降 支 近 段 节 段 性 钙 化 病 变， 狭 窄 最 重 95%。回 旋 支 中 段 弥 漫 病 变， 狭 窄 最 重 90%，OM1 开 口局 限 偏 心 狭 窄 90%。 右 冠 状 动 脉 第 1 转 折 后 局 限偏 心 狭 窄 50%， 第 2 转 折 处 弥 漫 病 变， 狭 窄 最 重85%。 建 议 ： 冠 状 动 脉 搭 桥 手 术 治 疗。 患 者 及 家 属商量后拒绝行冠状动脉搭桥手术，要求经皮冠脉动脉 介 入 治 疗（PCI） ， 经 过 会 诊 讨
5、论， 决 定 先 行 血管内超声检查评价血管壁钙化情况，同时做好旋磨的准备工作。2013 年 5 月 16 日 行 PCI 治 疗。 采 用 右 股 动 脉入路，送入 7F XB3.5 指引导管至左冠状动脉开口，送 入 Runthrough NS 引 导 钢 丝 通 过 狭 窄 钙 化 病 变 至前降支远段， 送入血管内超声导管至病变远端以 0.5 mm/s 速 度 自 动 回 撤， 观 察 血 管 内 及 血 管 壁 的 情 况，明确冠状动脉粥样硬化斑块的特性，结果示管腔最小 面 积 1.87 mm2， 钙 化 病 变 最 重 处 几 乎 呈 360 度（ 图 4、5） ， 为 表 浅 钙
6、化， 决 定 先 行 旋 磨 术， 沿 导丝 送 入 Finecross 微 导 管， 顺 利 通 过 狭 窄 病 变 至 远端，推送微导管到病变远端，交换导丝，旋磨导丝送到前降支远端， 撤出微导管， 连接 RotalinkBurr 1.5 mm 旋 磨 导 管， 体 外 试 验 旋 磨 导 管 运 行 良 好， 沿 旋磨导丝推送旋磨导管到前降支近中段病变处高速旋磨。 旋 磨 后 再 次 行 血 管 内 超 声 检 查（ 图 6） ， 钙 化斑块变薄且沿环形管壁出现裂隙，管腔变大。沿导丝 送 入 Sapphire2.515 mm 球 囊 到 病 变 处， 预 扩张 病 变， 退 出 球 囊，
7、置 入 BuMA3.025 mm 支 架到靶病变处释放，再次造影显示支架贴壁欠佳，撤出支架球囊，循导丝送入 Sapphire NC3.2512 mm后扩球囊后扩张。再次造影显示支架贴壁良好，无夹层及血栓形成。再送入血管内超声导管评估支架114波科病例心论坛 中国医学前沿杂志（电子版） 2013 年第 5 卷第 6 期图 1左冠状动脉造影（左肩位）图 3右冠状动脉造影（左侧位）图 2左冠状动脉造影（右足位）图 4血管内超声几乎 360 度钙化释放后贴壁、膨胀良好，无夹层及血栓形成，结果满意（图 7） 。2讨论冠状动脉钙化病变是导致介入治疗失败和血管急性闭塞的一个重要影响因素。对钙化病变行单纯球囊
8、扩张术，冠状动脉撕裂、夹层及急性血管闭塞的发生率高，对于球囊不能充分扩张的严重钙化病变是支架植入的禁忌证。冠脉造影对轻至中度钙化病 变 的 敏 感 性 较 差， 明 显 钙 化 的 敏 感 性 仅 为 中 等。单纯依靠冠脉造影评价钙化程度欠准确，如果指导错误，可直接导致手术失败。钙化的严重程度依据美国国家心肺血液研究所报道的方法分为四级 ： 无钙化 ： 无任何阴影发现 ； 轻度钙化 ： 只有在心脏跳动时看到较淡、较模糊的跳动阴影，心脏不动时完全看不到阴影的存在 ； 中度钙化 ： 在心脏跳动时较容易看到较清楚的阴影，但心脏不动时看不到阴影的存在 ； 重度钙化 ： 在心脏跳动和不动时均 可 清 楚
9、 看 到 的 阴 影。 本 病 例 属 于 严 重 钙 化 病 变，中国医学前沿杂志（电子版） 2013 年第 5 卷第 6 期115 波科病例心论坛 图 5管腔最小面积 1.87mm2图 6左冠状动脉造影（头位），1.5mm 磨头图 7左冠状动脉造影（左肩位）在透视时看到沿血管走行的高密度条状影，在注射造影剂之前或造影剂从冠状动脉完全排除之后，有透亮度低的阴影存在并且阴影与血管走行一致。血管内超声是在体检测冠状动脉钙化非常敏感的 方 法1， 对 钙 化 程 度 和 部 位 的 评 价 更 准 确， 钙 沉积 阻 挡 了 超 声 对 组 织 的 穿 透 力， 呈 强 回 声 影， 由于 钙 化
10、 密 度 较 高， 超 声 不 能 穿 透， 所 以 IVUS 只 能探测到钙化灶的前缘而不能检测厚度。声影前缘出现 在 斑 块 厚 度 的 内 侧 50% 以 内 称 为 表 浅 钙 化， 出现 在 斑 块 厚 度 的 外 侧 50% 以 内 称 为 深 部 钙 化。 根据 钙 化 的 有 无 和 多 少，IVUS 可 把 钙 化 斑 块 分 类 为0 IV 级，0 级 为 非 钙 化 斑 块， 级 为 钙 化 小 于90 度 范 围， 级 为 钙 化 在 90 度 180 度 范 围， 级为 181 度 270 度范围，级为 271 度以上的范围呈钙化。本病例呈表浅钙化，钙化斑块沿管腔环形
11、分布，声影弧度约 360 度，为级钙化。严重钙化病变的直接支架植入术存在相当的风险 ： 如支架通过困难，造成支架脱载率增加 ； 当高压 力（ 16 atm ） 仍 未 使 支 架 充 分 扩 张， 常 常 用更高压力（ 20 atm）扩张，仍可能达不到满意的支架扩张，而支架不能充分扩张可能导致亚急性血栓发生率增加 ； 内膜夹层、撕裂率增加 ； 预扩球囊破裂、血管破裂、心包填塞增加，此种情况下，冠状动脉旋磨术可降低手术风险，增加手术成功率。冠 状 动 脉 内 旋 磨 术（Rotational Atherectomy）是冠心病介入治疗较重要的辅助手段，该手术方法是 应 用 带 钻 石 颗 粒 的
12、旋 磨 头， 消 蚀 冠 状 动 脉 钙 化、纤维化的斑块，获得平滑而扩大的血管内腔，对正常和有弹性的组织没有明显的影响，在钙化斑块内引 起 小 裂 隙， 增 加 病 变 的 顺 应 性 和 对 PTCA 的 反应性，目前已经成为钙化病变血运重建的首选方法2,3。 钙 化 斑 块 经 高 速 旋 磨 后 成 为 微 小 的 颗 粒，77%的 颗 粒 5 m，88% 的 颗 粒 12 m， 可 进 入 血116波科病例心论坛 中国医学前沿杂志（电子版） 2013 年第 5 卷第 6 期循环并由肝、肺、脾中的吞噬细胞所清除。因而对血流动力学、心功能及室壁运动均无影响。在选择磨头大小的时候应考虑患者
13、血管的直径、 病变形态、远端血管床情况、 左心室功能及其他血管的状态等。磨 头 与 血 管 直 径 的 比 值 为 0.5 0.6， 最 大 比 例 不超 过 0.70。 根 据 拟 用 磨 头 大 小 选 择 6F 或 7F 指 引导 管， 一 般 1.25 mm 和 1.5 mm 磨 头 选 用 6F 导 管，1.75 mm 磨 头 选 用 7F 指 引 导 管。 对 于 旋 磨 导 丝 通过病变困难的患者可先用其他导丝导入微导管，再交 换 为 旋 磨 导 丝。 术 中 用 高 压 0.9% 氯 化 钠 溶 液 注射以润滑和冷却旋磨系统，间断性地向冠状动脉内注射硝酸甘油以防冠状动脉痉挛。术
14、中旋磨转速为150 000 180 000 r/min， 检 测 并 防 止 转 速 突 然 下降（ 5 000 r/min） ， 视 情 况 旋 磨 1 3 次， 特 殊病例增加旋磨次数， 旋磨成功后， 再行球囊扩张术，本病例旋磨后再次行血管内超声检查证实钙化斑块变薄，有裂隙，管腔扩大。使随后的球囊扩张能以较低的压力获得预期的血管直径，降低血管撕裂的发生率。提高支架植入的成功率，改善预后。除 了 病 变 有 效 的 旋 磨 以 外， 本 病 例 选 择 7F XB3.5 的 指 引 导 管， 支 撑 力 强， 也 是 本 病 例 成 功 的 关键 因 素 之 一， 选 择 Runthroug
15、h NS 导 引 钢 丝， 导 丝 远端 的 亲 水 涂 层 利 于 通 过 病 变， 支 撑 力 好， 利 于 球 囊 和支架通过。选择外径小、推送杆推动力好的球囊。总之，血管内超声指导下行冠状动脉旋磨术联合球囊扩张和支架植人术治疗冠状动脉钙化病变可取得很高的手术成功率，是治疗钙化病变安全、有效的方法。参考文献1 Hu FB, Tamai H, Kosuga K, et al. Intravascular ultrasound-guided directional coronary atherectomy for unprotected left main coronary stenoses
16、 with distal bifurcation involvementJ. Am J Cardiol, 2003, 92(8):936-940.2 姜 铁 民， 张 梅， 田 军， 等 药 物 支 架 时 代 冠 状 动 脉 旋 磨 术 治疗严重钙化病变 63例分析 J 中国医学前沿杂志 （电子版） ，2012（4）8 ： 46-503 荆 全 民， 韩 雅 玲， 杨 明， 等 冠 状 动 脉 内 旋 磨 术 联 合 血 管 成形术治疗严重钙化病变疗效观察 C 中国心脏大会 （CHC）2011 暨北京国际心血管病论坛论文集，201 1收稿日期 ： 2013-06-05本栏目由波士顿科学 中国协办信息窗我刊副主编葛均波院士完成首例经皮肺动脉瓣置入术在第七届东方心脏病学会议上，中国科学院院士、复旦大学附
