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1、1额颞部对冲性脑损伤的救治分析作者：孙邦勇，杨堃，蔡雄，王子珍，黄秋虎【摘要 】 目的：探讨额颞部对冲性脑损伤的手术治疗策略，进一步提高额颞部对冲性脑损伤患者的治愈率。方法：对我科 2003年 6 月2008 年 6 月手术的 58 例额颞部对冲性脑损伤患者的临床资料进行回顾性分析。结果：58 例手术治疗的患者中，采用格拉斯哥治疗结果分级（GOS）标准对预后进行评估,良好 33 例,中残 8 例,重残 9 例, 死亡 8 例；术前 GCS8 分的 19 例中良好 17 例,中残2 例, 无重残及死亡。结论：对于额颞部对冲性脑损伤患者，临床上要密切观察病情变化，动态复查头颅 CT，早期及时采用标
2、准外伤大骨瓣开颅手术治疗，充分减压，有利于提高患者生存率与生存质量。【关键词】 脑损伤；对冲伤；额颞部；外科手术ABSTRACT Objective: To probe effective surgical procedures for contrecoup cerebral injury in forehead and temple region and to increase its cure rate. Methods: Clinical data of 58 patients with contrecoup cerebral injury in forehead and temple
3、region who were admitted from June, 22003 to June, 2008 were retrospectively analyzed. Results: According to the Glasgow Outcome Scores (GOS), 33 out of the 58 patients who underwent operation were classified as good recovery, 8 as moderate disability, 9 as severe disability, and 8 died; among 19 pa
4、tients who were classified as Glasgow Coma Scale (GCS)8 before the operation, 17 cases were classified as good recovery after the operation and 2 as moderate disability with no disability or died case being presented. Conclusion: For patients with contrecoup cerebral injury in forehead and temple re
5、gion, comprehensive measures including close monitor, repeated cerebral CT scan, craniotomy to reduce compression could raise the survival rate and life quality for the patients.KEY WORDS Cerebral injury; Contrecoup injury; Forehead and temple region; Surgery枕顶部着力所致的额颞顶对冲伤是最常见的一种颅脑损伤，由于对冲运动时脑组织与凹凸不平
6、之颅骨发生擦挫和冲撞，常致使颅前窝和颅中窝的额颞叶前部底面脑组织受损，多表现一侧为主的额颞顶广泛脑挫裂伤合并颅内血肿，易早期形成脑疝，死亡率高。手术治疗具有极为关键的作用。我科自 2003 年 6 月2008 年 6 月采用3标准外伤大骨瓣开颅1 ，扩大硬膜腔减张缝合术治疗单侧为主重型额颞顶对冲伤 58 例，取得较好疗效，现总结分析如下。1 资料与方法1.1 一般资料本组 58 例,男性 38 例, 女性 20 例,男女之比 2.11,年龄 1071岁, 平均 39.6 岁。受伤入院时间 0.310 h,平均 3.5 h,受伤至手术时间 110.5 h,平均 4.8 h。受伤原因:车祸伤 37
7、 例,坠落伤 8 例,打击伤 11 例, 其他伤 2 例。术前 GCS8 分 19 例,38 分 39 例。术前双侧瞳孔散大 17 例,单侧瞳孔散大 31 例。术前均行头颅扫描 ,其中单侧额颞顶部挫裂伤,硬膜下血肿 17 例, 脑挫裂伤伴颅内单发血肿26 例, 伴颅内多发血肿 15 例。鞍上池受压变形 17 例,脑干周围池变形, 移位及闭塞 24 例。 13 例患者存在多发性损伤 ,四肢及骨盆骨折 8例, 胸部损伤 3 例, 腹部损伤 2 例。1.2 手术方法采用美国标准外伤大骨瓣开颅术（12 cm15 cm） 1 ，切口起自颧弓上耳屏前 1 cm，于耳廓上方向后上方延伸至顶骨正中线，向前沿正
8、中线至前额部发际下，顶部骨瓣成形需旁开正中线矢状窦423 cm，并常规咬除蝶骨嵴返折部及额颞底侧骨板。对 35 例清除颅内血肿及挫伤坏死脑组织后脑膨出较明显，脑搏动恢复缓慢者同时行去大骨瓣减压，扩大硬膜腔减张缝合；术后常规置硬膜下引流管。2 结果术后随访 6 个月, 采用 GOS 标准对预后进行评估,良好 33 例,中残 8 例, 重残 9 例,死亡 8 例; 术前 GCS8 分的 19 例中良好 17 例, 中残 2 例, 无重残及死亡。8 例死亡者中, 术前 GCS 均8 分,3 例死于脑干挫裂伤;1 例术中出现急性脑膨出；4 例系术前脑疝时间较长 ,继发中枢性呼吸、循环衰竭致死。3 讨论
9、枕顶部着力所致的额颈顶对冲伤多表现为单侧为主的额颞顶广泛脑挫裂伤伴硬膜下、脑内或多发血肿并以广泛脑挫裂伤为重，易早期形成颞叶脑疝危及生命。手术仍是治疗的主要方法之一，但小骨窗及常规额颞骨瓣开颅无法达到有效的减压目的，更容易增加继发性血肿和（或）脑水肿所致脑疝的发生率及切口脑膨出。本组采用标准外伤大骨瓣开颅扩大硬膜腔减张缝合术治疗 58 例此种类型的对冲伤，恢复良好率和中残率达到 70.7%，比照以往的临床资料24 ,此方法有较好的治疗效果。5标准外伤大骨瓣开颅术治疗额颞顶部颅脑对冲性损伤,较小骨窗及传统额颞瓣、颞顶瓣或颞肌下减压术有如下特点与优点:(1)术野显露充分,有利于手术操作。标准外伤大
10、骨瓣可显露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝和中颅窝,有利于额底、镰旁及颞底的处理,可清除额颞顶硬膜外,硬膜下血肿及脑内血肿, 能清除额叶、颞叶前回及眶回等挫裂伤区坏死脑组织,可控制矢状窦、桥静脉、横窦及岩窦撕裂出血,可控制颅前窝和颅中窝颅底出血及修补硬脑膜,防止脑脊液漏5 。此术野利于直视下对出血来源止血,从而减少了迟发性血肿和再次手术的发生机率。(2)减压充分, 有利于脑疝回复。本术式骨窗下至颧弓水平,咬除部分蝶骨嵴,使颞前及侧裂血管暴露于骨窗,减少其受压及因此所致的脑干受压,使侧裂静脉减压更充分, 可使部分颞叶钩回疝自行回复。并可在此术野下,采用轻抬颞底及反复向小脑幕切迹缘冲注生理盐水的方法促进颞
11、叶疝的回复。标准外伤大骨瓣开颅可减少小骨窗开颅增加继发性水肿和(或) 脑组织缺血再灌注损伤所致的脑膨出,以及继发性血肿和(或) 脑水肿所致脑疝的发生率4 。本术式关键在于充分暴露颞底,从侧方解除脑干的受压。额叶底对冲性脑挫裂伤者,需将骨窗尽可能延至前颅窝底部,以利于减少脑干在矢状轴上的受压与移位, 改善预后。标准外伤大骨瓣开颅术术野显露充分,减压充分,利于手术操作,利于提高患者生存率与生存质量。国内外前瞻性研究及回顾性分析均6表明, 标准外伤大骨瓣疗效优于常规骨瓣, 标准外伤大骨瓣开颅术的并发症发生率相对较低6,7 。早期大骨瓣减压术有利于改善脑血流和脑组织氧分压,保护脑组织, 颅内高压时间过
12、长及小骨瓣减压均不能使颅内动脉氧分压提高到正常水平6 。手术只能排除脑继发性损害, 且需抢在继发性脑损害发生之前才能奏效,对那些尚可逆转的脑实质损伤和正在发生和发展的脑水肿、脑肿胀,主要仍是靠非手术治疗,术后要加强病情观察，及时气管切开，进行颅内压监测，冬眠亚低温治疗，积极抗脑水肿，脑干损伤可适当应用糖皮质激素，纠正水、电介质酸碱失衡，预防消化道出血及肺部感染以及神经功能康复治疗，以提高急性颅脑损伤的救治效果8 。【参考文献】1 江基尧.介绍一种美国临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术J. 中华神经外科杂志,1998,14(6):381.2 江基尧,朱诚.现代颅脑损伤学M.上海:第二军医大学出版社,
13、1999.479480.3 寇堃,陈征新,付元贵,等. 标准外伤大骨瓣治疗重型颅脑损伤J. 实用临床医药杂志,2007,11(2): 5758.4 江基尧, 于明琨,朱诚,等.2284 例急性颅损伤患者临床疗效7分析J.中华神经外科杂志,2001,17(3):188.5 刘艺春,马建华,余坚,等. 标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤疗效观察J.实用临床医药杂志,2008,12(13):8990.6 吕立权.标准外伤大骨瓣开颅术在重型颅脑损伤救治中应用J. 国外医学( 神经病学和神经外科学分册),2002,29(3):204206.7 江基尧, 李维平,徐蔚，等. 标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤多中心前瞻性临床对照研究J.中华神经外科杂志,2004,20(1):3740.8 王忠诚. 神经外科手术学 M.北京:科学出版社,2000.363
