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1、1颗粒骨打压植骨在腰椎后路融合手术中的应用【摘要】 探讨颗粒骨打压植骨在腰椎后路融合手术中应用的可行性。方法20032006 年之间在本院行腰椎颗粒打压植骨融合的病人取得随访的 31 例，男 14 例，女 17 例；年龄 5580 岁，平均66.2 岁。 结果术后无硬膜撕裂、伤口感染等并发症。3 例病人术后出现下肢放射痛，3 个月左右缓解。术后 6 个月时摄 X 线片 13例愈合，12 个月时 16 例愈合，其余 2 例在术后 18 个月时愈合。随访结果：本组病人优 16 例，良 12 例，可 3 例，差 0 例。术后JOA 评分 2429 分，平均（27.41.9）分。术后改善率89.4%。
2、 结论颗粒骨打压植骨在腰椎后路椎间融合手术的应用操作相对简单，费用低，损伤小，融合率高，是一种值得推荐的手术方法。 【关键词】 脊柱疾患 椎间融合 打压植骨 移植Abstract: ObjectiveTo investigate the feasibility of posterior interbody parvule- impacted bone graft fusion. Method A retrospective study was performed in 31 patients admited to our hospital in 20032006(M=14,F=17).The
3、ages were 55 to 80,with an average of 66.2 years.There were 9 cases of spondylolisthesis,6 of degenerative 2unstability and 16 of developmental stenosis.All patients underwent posterior interbody impact bone graft fusion and pedicle screw fixation.The pre- and post-operative JOA score were used to c
4、alculate the improvement rate .The postoperative bending-extending plain films were taken to observe whether the fusion was successful. ResultAll patients were followed up for 1218 months. Three patient had leg symptoms at postoperation and were released 3 months later.Thirteen patients had fusion a
5、t 6 month, 16 had union at 12 month ,and 2 had union at 18 month.The lumbar lordosis angle and intervertebral height got significant restoration. The spinal fusion rate was 100%. No dura tear leakage of cerebrospinal fluid or wound infection was found.No graft absorption, displacement or collapse oc
6、curred.There were 16 cases excellent, 12 cases good,and 3 cases fair.JOA score was 2429(average 27.41.9) at postoperation. The improvement rate was 89.4%. Conclusion Posterior interbody parvule-impacted bone graft is a feasible fusion method.The method is simple and cheap,with advantages of less inj
7、ury and high fusion rate.Key words：spinal diseases; interbody fusion; impacted 3graft; bone graft在腰椎后路融合手术中，椎体间融合作为最有效的融合方法，已经被广泛采纳。融合方法包括椎间融合器、融合器+植骨、单纯植骨等。随着椎间融合器病例数的增多，其并发症如感染、硬膜损伤的报道也逐渐增加。患者的经济负担也很大。笔者采用椎弓根钉颗粒骨打压植骨进行椎间融合手术 39 例， 31 例得到随访，取得了良好的效果，现报告如下。1 材料与方法1.1 临床资料本组男 14 例，女 17 例；年龄 5580 岁，平均
8、 66.2 岁。诊断：腰椎滑脱 9 例，退变性节段不稳 6 例，发育性狭窄 16 例。涉及节段 L3、4+L4 、5 4 例，L4、5 13 例，L5S18 例，L4、5+L5S16 例。术前 JOA 评分 1218 分，平均（13.92.2）分。1.2 手术方法及术后处理：所有手术均由一组医生完成。取后正中入路，显露相应的椎板，手术导航系统或 C 型臂 X 线机透视下定位打入椎弓根钉。根据需要4进行椎板减压，彻底松解需要减压的神经根，必要时切除增生内聚的部分小关节突。尽量采取单边操作，确定椎间植骨的位置后，切开后纵韧带及纤维环，取出间盘组织，用终板锉和专用刮匙处理终板，此时注意保留前纵韧带。
9、将咬下的脊突、椎板等骨质仔细去除软组织，并修剪成 3 5 mm3 的骨块，有 10 例病人由于需要 2 个节段固定，应用骨量较大，局部骨量不够从髂后上棘取部分松质骨。利用椎弓根钉将椎间隙适当撑开，在神经剥离子的保护下将植骨块逐块放入椎间隙内，用自制的植骨嵌插器将植骨块向各个方向夯实，尽量将植骨块放到对角线方向。最后用一较大植骨块封闭窗口，使其与椎板后缘有 5 mm 的距离。适当加压，透视观察椎间隙高度。手术时间、出血量及住院时间见表 1。表 1 31 例病人临床数据腰椎滑脱退变性不稳退变性狭窄病人数9616 男 449 女 527 平均手术时间（min）240322132623355 平均出血
10、量（ml）720406352561050 平均住院时间（d ）202212221所有病人均行椎弓根内固定，其中 21 例行单节段固定， 10 例行双节段固定。术后 3 周坐起下床活动，常规佩戴腰围 34 个月。术后6、12 、18 个月拍正侧位及前屈后伸位 X 线片，并测量相邻椎体间5终板距离和后伸角度（见图 1） 。按照 Herkowitz1的标准以相邻终板间植骨骨小梁连续无透光带，前屈后伸位片相邻终板间夹角2做为融合标准1 。2 结果本组病例平均随访 15 个月（1218 个月） 。31 例病人均未出现硬膜撕裂、脑脊液漏、伤口感染等并发症。3 例病人术后出现下肢放射痛，3 个月左右缓解。术
11、后 6 个月时摄片 13 例愈合，12 个月时摄片 16 例愈合，其余 2 例在术后 18 个月时愈合。术后融合率100%。JOA 评分 2429 分，平均（27.41.9）分。术后较术前改善率按照（术后 JOA 评分术前 JOA 评分/17术前 JOA 评分）100%计算，改善率为 89.4%。术后采用 Zdeblick2评分方法进行评估。优：病人疼痛完全消失，恢复手术以前的工作；良：病人有经常轻微腰痛，通过口服非甾体抗炎药可维持全日工作；可：病人有持续腰痛，不能胜任工作，需要应用甾体类药物；差：病人情况很差，需要在同一节段进行第 2 次手术。本组病人优 16 例，良 13 例，可 3 例，
12、差 0 例。手术前后椎体高度及后伸角度结果见表 2，其中后伸角度变化无显著差异。6表 2 手术前后椎体高度和后伸角度变化椎体高度（mm）a 后伸角度（）b 手术前 93.562.1612.33 融合后 90.741.9613.61 图1 椎体高度及后伸角度测量。 （a 为椎体高度，b 为后伸角度） 典型病例 1：女性，68 岁，诊断：腰椎管退变性狭窄加不稳定，手术时间：2005 年 4 月，手术方式：腰椎管减压、椎间植骨融合、椎弓根内固定。愈合时间术后 6 个月。典型病例 2：男性，72 岁，诊断：腰椎管退变性狭窄，手术时间：2006 年 1 月，手术方式：腰椎管减压、椎间植骨融合、椎弓根内固
13、定。愈合时间术后 12 个月（图 2、3） 。3 讨论3.1 背景资料后路椎间植骨融合术（PLIF）自上世纪 40 年代由 Ralph Cloward 提出后，得到了广泛的应用。PLIF 技术可保留椎间隙高度、稳定退变的椎间盘、减压硬膜囊和神经根、恢复前方结构的强度，目前认为椎体间植骨融合+椎弓根内固定是椎间融合术的最佳组合。经研究表明，此术式出血量少，损伤小，需要的骨量相对较少，较后外侧植骨有明显的优势 3 、4 。目前有多种植骨方法被应用到椎间隙植骨，包括取自体髂骨脊、钉状骨、三角形皮质骨、片状骨、异体骨、人工骨和 Cage 等5 。不论何种植骨方法均应具备如下7条件：椎体间植入物应迅速血
14、管化；有活跃成骨、骨诱导和爬行替代能力，提供对椎间隙的永久的支撑稳定作用；椎体间打压植骨不仅可以满足上述条件，提供即刻的稳定，而且术中出血量少，术后恢复快，病人的住院费用较低。3.2 椎体间打压植骨的优势近年来，随着各种 Cage 的开发应用、病例数的增多，其并发症也逐渐显现。据报道放入 cage 后神经根受到牵拉损伤的风险明显提高69 ，Stromberg 报道了一组 60 例手术硬膜撕裂的几率高达 12%10 。由于需要双侧显露椎间隙，暴露较大的创面，出血多，同时异物的存在，增加椎间隙感染的隐患，文献报道为2.6%10% 11 ，而一旦发生感染则预后很差。另外，较高的医疗费用也不得不考虑。
15、传统的椎间植骨方法为大块骨植入，对神经根的干扰较大。本组病例改变了传统的植骨方法，只需较小的植骨块，大多数病人并采取单边操作，只暴露很小范围的后纵韧带窗口，在放置植骨块和打压的过程中神经根和硬膜囊牵拉损伤的几率明显减小，术后神经根疼痛麻木等症状的发生率大大下降，提高了手术的满意率。3.3 打压植骨的组织学特性8通过打压使松质骨改变了原来的组织结构，骨质的蜂窝减小了，骨小梁更加密实，抗压能力明显增强，但其部分细胞形态遭到了破坏。在椎间植骨能否像正常骨质一样如期愈合？Li H 等对椎间打压植骨与松散植骨融合进行了比较，结果两者在愈合后对比骨组织、骨髓、软骨组织和纤维组织量无明显差别，而打压后的骨质
16、矿物质的沉积速率明显高于松散的骨质,全部植骨在 16 周愈合12 。也就是说打压后的植骨较松散状态的骨质有着更强的活力，在植入骨与终板之间紧密嵌合，增大了接触面积，提高了愈合的几率。Mimra通过对不同来源的骨质在椎间植骨中的生长情况进行了观察，认为取自腰椎局部的自体骨植骨有着与髂骨植骨相同的活力和愈合能力13 。本组病例进行的椎间打压植骨大部分应用局部的自体骨质，经过仔细加工去除软组织，较异体骨和人工骨愈合快，费用低，抗感染能力强。通过打压，可以将骨质在尽可能的情况下夯实，使其能够承载一定的应力，防止萎缩塌陷，在椎弓根钉的保护下很快愈合。 图 2 病例 1 图 3 病例 2 图 2a、3a 为术前 X 线 图 2b、3b术后 X 线 图 2c、3c 愈合时 CT3.4 术后椎间隙比较单纯植骨能否象应用 cage 一样对椎间隙起到支撑作用，维持椎间隙和椎间孔的高度？在
