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1、1颈椎管肿瘤 Asazuma 分型对手术入路选择的意义【摘要】 目的 探讨颈椎管哑铃形神经鞘瘤的手术治疗方法及Asazuma分型在手术入路选择中的临床价值。方法 总结我院 2004年 2月至 2007年 3月收治的 13 例颈椎管哑铃形肿瘤患者的临床表现、影像学特征、手术方式及手术前后患者脊髓神经功能改善情况，术前按照 Asazuma分型进行评估，选择合适的手术入路，观察临床疗效，评估其临床应用价值。结果 13 例患者术前均经 CT和 MRI检查作出临床诊断， 2 例型，1 例a 型，2 例a 型，2 例b 型，1 例 型，1 例型采用后方入路，2 例c 型采用前方入路，2 例型采用前后联合入
2、路。其中肿瘤完全切除 11 例(84.6) ，大部切除 2 例(15.4 )。3 例患者术中同时切除宿主神经根。10 例行内固定和植骨融合术。13 例随访 3个月至 3年，平均 16个月。所有患者术后临床症状及神经功能均有明显恢复。结论 颈椎哑铃形椎管内肿瘤有较高的误诊、漏诊率，MRI 检查对明确病变性质和位置有重要意义。Asazuma 分型对颈椎管哑铃形神经鞘瘤的手术入路选择具有指导意义。 【关键词】 神经鞘瘤 颈椎 哑铃形 手术切除Abstract：Objective To explore an optimal surgical management for cervical dumbbe
3、ll tumors and to investigate 2the clinical value about the Asazuma classification in selecting the proper surgical approach to cervical dumbbell tumors.Methods Thirteen cases of cervical dumbbell tumors were retrospectely investigated from February 2004 to March 2007.All characteristies of those cas
4、es were recored and analyzed carefully，including the clinical manifestation，the image document，spinal cord or neural fuction and the surgical management.The surgical approach of these patients were selected by Asazuma classification.Thirteen patients of them were followed up，the clinical value about
5、 Asazuma classification was evaluated by observing the clinical effects.Results Thirteen patients were diagnosed by CT or/and MRI.Posterior approach was used in 9 patients(type 2，type a 1，type a 2，type b 2，type 1，type 1)；anterior approach was used for all type c tumors：a combined posterior and anter
6、ior approach was used for the remainder of type .Resection was subtotal in 2 patients(15.4) and total in 11(84.6).Three cases who underwent surgery for spinal schwannomas were removed together with functionally relevant nerve roots.Reconstruction using instrumentation and fusion was performed using
7、spinal instrumentation in 10 patients(76.9).3Thirteen cases were followed up from 3 months to 3 years，16 months at the average.All Patients achieved good recovery.Conclusion The MRI is very important to make clear about the characteristics and position of the tumor.The Asazuma classification is a pe
8、rfect assessment in guiding proper surgical approach to cervical dumbbell tumors.Key words：neurinoma ；cervical spine；dumbbell tumor configuration；resection脊柱神经鞘瘤是起源于 Schwanns鞘的良性肿瘤，是颈椎椎管内最常见的肿瘤之一，多为良性且发展缓慢。所谓颈椎哑铃形神经鞘瘤，是指发生于颈神经根，通过椎间孔生长，瘤体一部分在椎管内可以压迫脊髓，其余部分顺神经根管向外延伸至椎动脉背侧或背外侧并形成椎前软组织肿块，在 MRI、CT 横断面上形
9、成一个哑铃样图形。哑铃形椎管肿瘤占所有椎管内肿瘤的 1015 ，而颈段哑铃形椎管肿瘤在哑铃形椎管肿瘤中的比例则高达 501 。颈椎管哑铃形肿瘤临床上虽不多见，但手术难度大，术后复发率高。2004年 2月至 2007年 3月，我们共收治 13 例颈椎管哑铃形肿瘤患者，全部采取手术切除肿瘤，取得较满意的临床效果，现报告如下，并结合文献进行探讨。41 资料与方法1.1 一般资料 本组 13 例患者，男性 5 例，女性 8 例；年龄2964 岁，平均 49 岁。术前经影像学检查，临床诊断为颈椎管哑铃形肿瘤。其中 C13 1 例，C23 1 例，C3 4 2 例，C45 3 例，C56 3 例，C67
10、3 例。病史 3个月6 年，平均13.5个月。1.2 临床表现 多数患者首发症状为非特异性疼痛，后期逐渐出现神经根和脊髓受压症状。主要症状和体征：a)疼痛最多见，11 例(84.6) 患者有颈后部疼痛表现，部分有夜间痛，8 例患者表现为根性疼痛，放射至上肢，少数表现为病变节段的酸胀感；b)感觉障碍，7 例(53.8 )患者早期有麻痒感，逐渐出现节段性感觉过敏或感觉减退；c)运动障碍，9 例(69.2) 患者出现病变节段以下不同程度的运动障碍；d)括约肌功能障碍，4 例(30.8)患者出现不同程度大小便功能障碍，表现为尿潴留、尿失禁或长期便秘。1.3 辅助检查 常规行颈椎正侧位 X线片、CT 和
11、 MRI检查，部分 X线片显示椎间孔扩大，椎弓根距离增大，邻近关节突甚至椎体不同程度骨质破坏等异常改变。CT、MRI 显示肿瘤沿椎间孔从椎管内延伸至椎管外，部分椎体及附件有不同程度破坏。其中 4 例显示有囊性变。MRI 增强显示肿瘤不同程度强化。7 例患者术前行颈部5动脉 MRA检查，2 例显示瘤侧椎动脉闭合，2 例瘤侧椎动脉受压变细，4 例健侧椎动脉代偿性增粗。1.4 哑铃形椎管肿瘤的分型 根据 Asazuma等2 提出的分型方法，通过 CT、MRI 等影像学资料，将颈椎管哑铃形肿瘤分为 6大类型(见图 1)。：肿瘤只局限在椎管内，未累及神经根管。：肿瘤位于硬膜外，并波及神经根管，分为 3个
12、亚型。a：肿瘤局限在神经根管内；b：肿瘤穿过神经孔，形成椎旁肿块；c：肿瘤位于神经根管内，并穿过神经孔，形成椎旁肿块，但椎管内未累及。：肿瘤累及硬膜内，沿神经根管生长，分为 2个亚型。a：肿瘤位于椎管和神经根管内；b：肿瘤穿出神经孔，形成椎旁肿块。：肿瘤侵犯前方椎体。：肿瘤侵犯椎板等后方结构。：肿瘤对前后方结构均有侵犯，并穿过神经孔，形成椎旁肿块。本组病人13 例患者，其中型 2 例，a 型 1 例，c 型 2 例，a 型 2 例，b 型 2 例，型 1 例，型 3 例。图 1 以影像学为参考的哑铃形肿瘤解剖分型2 手术方法本组 13 例患者，分别采用后方入路、前方入路及前后联合入路行肿瘤切除
13、(见表 1)。表 1 13 例颈椎管哑铃形肿瘤患者的分型及手6术入路后方入路，一般情况下采用后中线入路。俯卧位，取后正中直切口，常规显露病灶上下各一椎板。以肿瘤为中心，咬除患侧椎板、椎板间黄韧带及小关节，充分显露肿瘤的边界，彻底显露椎管、减压。肿瘤椎管内部分超过中线，则需分离健侧椎旁肌肉并咬除病变节段的棘突，以利充分显露肿瘤和减少过度牵拉造成脊髓损伤。在硬膜囊中央纵行切开硬脊膜并用吊线牵引，必要时可沿肿瘤向外侧横行切开，探查瘤体位置，分离瘤体与硬脊膜黏连，分离出穿过瘤体的神经纤维。若神经根与肿瘤黏连很重，可作肿瘤囊内切除。突入椎体内的肿瘤，一般为分叶状，周围有假包膜，可用刮匙刮除。前方入路，一
14、般采取右侧 L型切口或横切口，根据病变节段的高低，确定切口的位置。分离颈深筋膜，从颈动脉鞘与颈内脏鞘间隙进入，必要时切断颈长肌，充分显露肿瘤侵犯的椎体及椎旁肿瘤组织。仔细分离、清除肿瘤组织，注意喉返神经、椎动脉及甲状腺下动脉的保护。本组 2 例患者术前颈部动脉 MRA检查显示患侧椎动脉闭合，术中见椎动脉被肿瘤包裹，故给予椎动脉缝扎、切断，以完整切除瘤体。肿瘤切除后要彻底止血，本组术中用明胶海绵、脑棉或止血纱布压迫止血，达到满意效果，切忌盲目电凝，以免误伤椎动脉及其他重要组织。唤醒试验见双下肢活动好后，间断缝合硬脊膜，硬脊膜7和切开的袖鞘均应严密缝合。根据后路椎板切除范围和椎弓根是否切除等影响脊
15、柱稳定性的因素，决定是否进行脊柱稳定性重建。本组 7 例肿瘤切除后行后路椎弓根内固定和后外侧植骨融合术，2 例行前路病灶清除、椎体次全切植骨加内固定术，2 例行前后联合入路手术。术后常规给予脱水、激素、抗生素治疗，常规颈托保护制动 3个月。观察患者术后症状、体征等变化。术后 3个月、6 个月及 1年影像学复查以了解肿瘤切除后脊柱脊髓情况、病变节段脊柱稳定性、内固定位置及植骨融合情况。3 结 果本组病例肿瘤完全切除 11 例(84.6) ，部分切除 2 例(15.4)。术后病理诊断均为神经鞘瘤。3 例患者术中同时切除宿主神经根，未出现严重神经功能障碍，2 例瘤侧椎动脉缝扎。 10 例一期内固定、
16、植骨融合。随访 3个月至 3年，平均 16个月。参考 Epstern标准评价疗效，优：症状消失，恢复正常生活和工作能力；良：症状明显减轻，能够维持正常生活和从事轻体力劳动；可：症状减轻，生活不能自理；差：症状无改善或加重。本组优 8 例，良 4 例，可 1 例，优良率 92.3。1 例术后出现上肢肌力减退、麻木症状加重，经脱水和营养神经药物、高压氧治疗后，肌力恢复正常，麻8木感基本消失。典型病例 1，女性患者，54 岁，C23 椎管哑铃形神经鞘瘤，术前术后影像资料见图 26 ；典型病例 2，女性患者，64 岁，C45 椎管哑铃形神经鞘瘤，术前术后影像资料见图 712。图 2 术前 MRI显示瘤体从椎间孔向椎旁延伸4 讨 论4.1 哑铃形椎管肿瘤的诊断 哑铃形椎管内肿瘤多为髓外良性肿瘤，临床上以根性疼痛为最常见的首发症状，其次为运动及感觉障碍。髓外肿瘤活动性大
