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1、1颈椎术后感染的危险因素与其他【关键词】 颈椎 感染颈椎手术，除原系感染疾病之外，均属类无菌手术。近年来，颈椎外科基本理论和技术水平明显提高，但感染仍是颈椎手术最容易导致手术失败的并发症之一。临床观察表明颈部术后感染发生率，常低于腰椎手术。影响感染发生的因素很多，主要有患者全身状况包括营养和免疫状况、手术方法选择、内固定器材和人工骨等内植物的广泛使用和术中医源性损伤等，任何环节处理失误都可能造成术后感染。预防感染是最佳也是最主要手段，因此，认真临床体检和实验室检查、影像学检查对早期诊断甚为重要。在某些感染采用非手术治疗有效，但根据手术扩创和细菌培养的药敏试验结果，再选择有效抗生素仍是针对多数感
2、染病例的公认治疗方法。根据报告，颈椎术后感染率 0%18%。作者认为颈后路手术更容易感染，其感染发生率达 15%18%。但前路和后路手术感染的总发生率并无明显差异。标准的颈前路手术大约 1%3% 的创口感染率。多数作者认为前路手术进路较后路创伤小、组织层次更清楚。上颈椎手术经口腔入路经过鼻咽部的污染区域，早期报道感染率高达 66%。由于外科2技术更精细，更注重无菌技术，术前和术后预防性使用抗生素，手术感染率明显降低。1 颈椎手术感染的危险因素影响脊柱术后感染的因素较多，有些是内在因素所致，而有些与外科医生的手术方法选择、手术操作技术和内植物的选择等有关。1.1 全身基础状况研究发现，糖尿病、肥
3、胖、有吸烟史或酗酒史者颈椎手术感染发生率明显增高。糖尿病为高危因素，有报告术后感染高达 10%25%，因此术前对血糖的监控很重要，否则将增加术后感染风险。有的曾使用皮质激素治疗某些疾病者，危险因素也大大增加。有作者对强直性脊柱炎施行颈后路融合术，容易发生切口浅部感染。先天性颈椎疾病很可能存在手术感染的风险，而且这类人群的感染常常是非常严重的。有人对因寰枢椎不稳而行后路融合术的Down 氏综合征作临床观察，结果发现并发症的总发生率达 30%，其中多为切口或 Halo 钉眼感染。1.2 器官移植术后3随着器官移植技术的发展，患者的生存期延长，生活质量提高，致患者对颈椎外科的选择性手术期望值明显增加
4、。但需要更多关注术后感染的风险。慢性免疫抑制已不再是颈椎手术的禁忌证，日前有少量关于肾移植者行颈椎手术的报道。报告成功为异体肾移植患者行脊柱侧弯矫形术，并未出现切口感染。作者也有类似的经验，并非因为施行过器官移植而增加了手术感染的可能性。影响颈椎术后感染因素较多，但是可以控制或减少危险因素，如手术前准备、技术的选择、内植物、抗生素的预防应用、营养状况及术后创口处理及护理。1.3 关于手术进路及技术与切口感染关系临床研究表明，前路手术的感染率与后路手术基本相近。应认识到任何入路都有其长处，但并非可以避免感染的发生。颈前路手术适用于颈椎多种疾病，包括创伤、退变、畸形和肿瘤等。最常见有神经损害的椎间
5、盘退变性疾病，如脊髓型和神经根型颈椎病，其感染率一般较低，报告 1 组 1 848 例切口，发生切口感染 46 例，感染率 0.25%，而且没有发生深部感染及取出金属内植物者。也有作者报告前路椎间盘手术的患者总感染率为 1%8% 。颈椎脊髓损伤的气管切开者常需要行颈椎手术。由于手术切口毗4邻气管切开部位，所以切口感染的风险增加。如果术前和术中仔细作局部隔离和无菌操作，未必一定发生感染。本人近年治疗此类携带气管切开颈椎损伤施行前路手术 12 例，无感染发生。也有一些作者对气管切开术后再行颈前路手术，未发现切口感染。术后除认真消毒切口及更换敷料外，远处的污染源也应彻底清除。置入的引流管术后 1 2
6、 d 应拔除。对于脊髓损伤或长期卧床患者，预防褥疮发生可避免溃疡中滋生细菌从而导致死亡。若安全，应尽量经口腔营养，也可经鼻胃管或经皮胃内营养，因为胃肠营养可减小细菌由输液管道进入血液的风险。经口咽部污染区域的上颈椎手术经口腔入路并不常用，其感染率记载不一。最近的研究表明其感染率为 0%3% ，与其他颈椎手术进路相近。预防性使用特殊抗生素、严密关闭切口可降低感染率。颈后入路需剥离诸多肌肉，使附着椎节后结构的诸多肌肉腱性组织剥离失血管化。有作者报告颈后路减压及侧块钉棒系统固定术后切口感染率达 5%。通常手术污染是可预防的。但必须严格遵守刷手、穿衣、铺单和手术野准备等无菌的原则。对于翻修手术特别引起
7、注意，局部创伤后瘢痕缺乏血供，感染率可达 5%15%。在关闭创口前，切口内5大量生理盐水冲洗，使用双极电凝止血或药理性产品(如醮有凝血酶的明胶海绵、止血纱布)仔细止血以减少血肿形成及二次细菌繁殖的几率。引流管不宜放置时间过长，通常于术后 2448 h 拔除引流管，以避免二次细菌污染。1.4 内植物的使用与感染的关系临床研究未发现使用内固定和未使用内固定病例感染率的前瞻性比较研究。作为异物，植入的器材可引起长期慢性刺激性炎症反应。手术时使用内固定会延长创口暴露时间，操作技术熟练者可以避免延长手术时间，以防止增加感染机会。内植物的使用、人工骨、移植骨脱出、瘢痕组织和经放射治疗等患者，如果在颈前路手
8、术一旦发生食道瘘，食道后壁上的孔洞直接与移植骨和金属内植物相通，有效的处理措施包括扩创、冲洗、修复破口、胸锁乳突肌瓣填塞于食道与颈椎间隙等可获愈。非手术治疗包括置入胃管进食及静脉内延长使用抗生素，关闭切口前经鼻胃管注射美兰有助于发现隐蔽的食道破口。一旦发生感染，术前应考虑使用食道镜以确定破口位置。任何人工骨材料都可能是感染因素之一，虽然不能确定骨水泥或免疫抑制是否为诱发因素，但其感染率确实相对较高。相反，当人6工骨使用于平素健康的急性颈椎创伤患者时其感染率为 2%3% 。但很难确定人工骨本身对感染率有何影响。1.5 预防性使用抗生素与感染的关系目前预防性使用抗生素已成为常规，若在切开前开始使用
9、并于术后 2448 h 维持将获得最好效果。发现预防性使用抗生素的患者感染率为 l%，而未使用抗生素者感染率为 9.3%。另外，术前术后均使用预防剂量抗生素的感染率为 0.6%，而只在术后使用抗生素者感染率为 2.7%。证明常规预防性使用抗生素的价值。研究证实，使用的抗生素有多种。尽管缺乏对颈椎手术的类似研究，但很多学者积极支持预防性使用抗生素。2 创口感染的几种情况通常根据感染严重程度，颈椎术后感染可划分为几种情况：2.1 切口浅部感染 浅部切口感染，一般累及浅层筋膜，包括表皮、真皮、肌筋膜，表现为切口红肿、疼痛和渗液。典型的浅部感染出现于术后 34 d。2.2 切口深部感染 深部切口感染越
10、过皮下累及肌肉间隙及以下组织，直接与颈椎椎体金属内固定、移植骨及暴露的硬脊膜外腔相7通。脓液可被分隔于筋膜内。虽深部感染与骨髓炎相关，但骨感染并不是深部切口感染的必然结果，特别是治疗较早的病例。深部感染一般出现于术后 7 14 d，有时可能更长。2.3 引起深部感染椎体骨髓炎 切口深部感染最终可累及椎体骨质，但较少发生。感染途径有血源性、淋巴性或术中直接播散。一旦发生骨髓炎需扩创治疗，包括去除所有失活骨组织、制造出血骨面，必要时取出金属内植物并重新植骨，以确保颈椎稳定功能。2.4 手术创腔内脓肿 在任何手术切口内都可能出现脓液聚集，所形成的脓肿不一定与切口外面相通。硬膜外间隙内形成的脓肿要高度
11、重视，可造成对神经结构的直接压迫。这种术后感染很少表现于切口表面。2.5 椎间盘炎 术后椎间盘炎以腰椎为多，而颈椎很少发生。通常椎间盘炎是椎间隙的低毒性感染，一般发生于颈椎间盘切除、椎体次全切或椎间盘造影术后。椎间盘炎可能是脊柱术后感染中缓慢过程，保守治疗有效。因细菌污染引起的椎间隙感染常见的致病菌为葡萄球菌，这种致病菌感染，可以出现发热，并可以出现全身症状，是一种严重的并发症。3 创口感染的早期诊断83.1 临床症状和体征术后即刻很难辨别术后组织吸收发热和不适与感染有关的主诉。手术部位可出现不同程度的疼痛，渐进性疼痛，特别在切口部位的膨胀性疼痛是感染重要的警告信号。在每次更换敷料观察创口有无
12、肿胀，如果发现手术区和切口边缘常有红肿或发红，有皮肤发热，并观察到或怀疑感染肿胀范围逐渐扩大，说明切口感染可能性增大。边缘波动提示血肿形成或感染有所控制。无菌血肿一般与渐进性疼痛或红肿无关，但持久性血肿可能继发细菌繁殖。切口边缘可见的混浊液体流出，即是感染已确定。体温升高是个重要信号。术后最初 23 d 38.5最有可能与血肿吸收有关，但超 38.5的发热应高度重视并应积极处理。3.2 实验室检查应在体温最高时进行血培养，化验包括血细胞计数及分类、血沉(ESR)和 C 反应蛋白(CRP)。白细胞计数升高及向中性粒细胞明显转化提示术后感染。血沉术后迅速升高，4 5 d 达到高峰，常于 2 周后恢
13、复正常。术后第 4 d 血沉超过正常值高度提示感染的可能。CRP 常于术后 23 d 达到高峰，并迅速恢复正常。93.3 影像学X 线平片早期无确定性意义，必须有明显的骨破坏才会有所表现。软组织影增大表明存在软组织水肿。还可以发现植入金属物的周围和椎体内出现透明带。若无这些征象，颈椎平片有助于确定颈椎序列及植入物的位置。CT 和 MRI 一般可以显示术后的急剧变化。水肿、渗出、血肿很难与感染相区别。如出现这些征象，必须与感染进行鉴别。因此，感染的诊断更加依赖于伤口的外观、实验室检查和临床评估。术后椎间盘炎症在发作后几周至几个月才能在平片上表现。特征性改变包括椎间隙边缘的骨反应及间隙消失。慢性椎
14、间盘炎表现为骨侵蚀或硬化性病变等骨髓炎征象。MRI 典型的征象包括椎间盘和终板间的界线变得模糊，T2 信号增强，T1 减弱。4 术后感染的治疗颈椎术后感染的治疗，应该根据感染类型选择不同的治疗措施。多数感染病例需要扩创、引流、抗生素的应用及增加颈椎的稳定性。根据感染的程度，有些需要急症手术处理。104.1 切口感染浅表或深部切口感染的初期处理包括细菌学检查与药敏试验。必要时使用广谱抗生素。如术前应用抗生素，术前 24 h 应停止应用，力求术中获得阳性标本，后应尽快使用药敏抗生素。同时，应尽快对感染切口进行扩创和冲洗。沿原进路打开切口，在每一层次上进行仔细探查以确定积液位置。应清除所有坏死和纤维
15、化的组织及其他置入的止血纱布、止血海绵等物。颈前路切口容易形成死腔感染，术中需认真检查颈长肌和胸锁乳突肌。冲洗和扩创时防止窦道形成，缝合的位置不应位于暴露椎体的前方。如果发生食管损伤及窦道形成，应将胸锁乳突肌瓣填塞于食管和脊柱之间。经食管注入美兰可确定食管撕裂的位置。另一个重要原则是保持手术节段颈椎的稳定性。暴露以后要仔细检查脊柱的内植物。为了保证脊柱的稳定性，松动的植入物要拆除并根据需要再次植入内固定。如感染情况不是很严重，自体和异体骨移植物应保留于原位，以充分保证颈椎的稳定功能。伤口可根据情况一期或二期关闭。通常认为应尽可能一期关闭切口，最好使用可吸收缝线。切口内每层均应放置负压引流，直至
16、引11流液每 8 h 少于 40 ml 为止。术后 2 d 常规进行多次引流液培养，甚至是拔除引流管时的最后渗液。需开放切口时，每天用湿或干的敷料覆盖切口直至肉芽组织填满腔隙。根据药敏试验结果应用有效抗生素 6 周再根据临床情况和实验室检测结果决定是否停药。4.2 椎体脊髓炎术后脊髓炎的治疗原则与原发性骨感染相同。病灶暴露以后，用刮匙或咬骨钳清除死骨，直到暴露出健康出血的新鲜创面为止。无论何种情况，都要尽力保护神经组织。伤口要充分清洗，去除松动组织，同时仍要确保颈椎的稳定性，自体骨和异体骨均可应用，即使是存在活动性感染的情况下。后路植骨融合内固定术应该在急性感染得到控制后进行，通常推迟两周为宜。骨感染术后应用抗生素的疗程应加长。作者推荐静脉应用抗生素 612 周。口服抗生素的疗程应进一步延长。周围静脉插管可增加药物的吸收。根据病灶的大小和坏死组织清除状况，有时可能需要二次扩创。4.3 硬膜下脓肿根据脓肿位置确定手术进路。高位颈椎的前部病灶可经口腔
