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1、1颈椎后凸畸形的影像学测量和诊断的研究进展【关键词】 颈椎1 颈椎后凸畸形概念颈椎后凸畸形是一个可由多种病因诱发多个节段颈椎生理前凸丢失、颈椎后伸力矩变为前屈力矩，并继发有椎体前缘高度减小、关节突关节脱位、颈椎不稳，可伴有局部椎体后移、颈椎管狭窄及邻近节段褪变的症候群。临床中作者遇到颈椎生理曲度发生变化的病例较多。文献中颈椎后凸畸形诊断无统一标准。颈椎后凸畸形有什么样的诊断标椎才科学，才能更好地指导临床，就此问题现将不同学者的研究情况作一综述。2 颈椎的生理曲度及生物力学在矢状面上，新生儿脊柱呈现一固定的向后方的弯曲，这种后凸状态在出生后的生长发育过程中，会逐渐发生变化，胸椎和骶椎后凸弯曲基本
2、不变。当新生儿获得控制头部活动的能力并能够保持头部直立时，颈部形成了向前的弯曲。在婴儿开始直立坐着并且直立行走后，腰椎再次出现向前方的弯曲。这样在矢状面上，人体脊柱2呈现“S”形弯曲。在脊柱“S”形弯曲中，胸椎和骶椎后凸弯曲是原发性的，来源于新生儿期的脊柱姿势。胸椎和骶椎椎体的楔形变促使胸椎和骶椎后凸弯曲形成，可为骨盆和胸廓内脏器提供足够的空间。颈椎和腰椎的前凸弯曲是继发性，一般是由于相邻椎节相互成角构成，由椎间盘的楔形变而非椎体的楔形变形成，椎间盘的前缘高度高于椎间盘后缘。颈椎和腰椎是脊柱具有关节运动的节段，正是这种结构，使脊柱多种运动形式成为可能。脊柱矢状面的曲度变化是适应人体直立行走的需
3、要，有助于在活动和行走过程中缓冲振荡，吸收能量，避免损伤。同时矢状面上的改变，使维持人体脊柱姿势的非中心部位肌肉松弛而使脊柱产生屈伸活动。在正常情况下，当头颅和躯干重量通过骨盆时，维持姿势和步态的肌肉可以最大效能做功。自脊柱顶点引出的铅垂线，应始终靠近脊柱底部的中心点。在冠状面上，从齿突引出的铅垂线通常非常接近 S1 的棘突（1 cm 以内） ，在矢状面上，通过 C7 椎体，胸椎前方，腰椎后方，最后通过 S1 的后上角。矢状面弯曲互相平衡来维持头部、躯干和骨盆的直立。在典型状态下，矢状面的轴向垂线应当通过 C1 和 T1 中心，颈椎前凸使矢状面的轴向垂线在 C27 的后方通过。 13 颈椎后凸
4、畸形的不同测量方法及优缺点3.1 Cobbs 角测量方法，四切线 Ccbbs 测量方法（如图 2）3Lippman 首次在脊柱正位片上用椎体终板线的垂线来描述脊柱侧凸，后来被 Cobbs 角所普及，随后 Cobbs 角被用在侧位片上测量颈椎、胸椎、腰椎的矢状面的曲度变化。如图所示：从 C1椎体的上终板到 C7 椎体下终板。或从 C2 椎体的上终板到 C7 椎体的下终板，也有学者因 C7 椎体被重叠不易被观察到，从 C2 测量到C6 的 Cobbs 角测量由于 C1、2 椎体的过度后伸状态，往往使测量的结果偏大，而 C27 因 C2 椎体前下缘过分向前下延伸，往往使测量的结果偏小。四切线 Cob
5、bs 角测量方法在脊柱侧位片上评估脊柱矢状位曲度不象在脊柱正位片上评估脊柱侧凸那样理想，但也是临床常用的选择方法之一，在不同的测量者之间和相同测量者不同测量次之间有较可靠的重复性，但测量值的标准差较高，4.5 SEM（standard errors of measurement） 10。有这样一组研究：由 2 位有 10 年以上经验的医师对 30 份颈椎的侧位片经验性将研究对象分为颈椎正常前凸（17） 、颈椎生理曲度变直（ 9） 、后凸的颈椎（4）三组，再用四切线方法行 Cobbs 角测量（Cobbs 角正值为前凸，0 值为直颈椎，负值为颈椎后凸） ，测量结果与经验预测相符合的相关系数为 0.
6、71，有较高的符合率。四切线测量方法比起两切线测量方法，多划的两条垂线没有增加人为的误差因素27 。3.1.2 两切线 Cobbs 角、椎体转动角，即相邻终板两线夹角测量4最早 Drexler 在颈椎侧位片上，用两个相邻的椎体终板切线来评估椎间角， Farfan 等用两切线 Cobbs 角的方法研究腰椎的前凸。两切线测量椎体的转动角，有助于判断颈椎每个节段的椎体在矢状面上的排列关系，及反应出椎间盘前后缘的变化。如是负值，则表示相邻椎体间前缘开口小于后缘，椎间盘前宽后窄，此节段脊柱呈生理前凸，如是负值，则表示相邻椎体间前缘开口小于后缘，椎间盘前窄后宽，此节段脊柱呈生理后凸。 2 73.2 椎体后
7、切线夹角测量方法（如图 3）椎体后缘切线由 Jackcon 提出，被他称之为生理性应力线，指的是 C2 和 C7 椎体后缘切线。随后 Gore 等应用椎体后缘切线测量颈椎的生理前凸。后来 Harrison 将椎体后缘切线用于颈椎的每一个节段，此测量方法能更确切地反应颈椎的生理曲度，且每个节段的后切线夹角能反应出颈椎曲度的变化趋势，变化趋势中断则表示相应节段颈椎曲度的反常。而总体的椎体后切线夹角则不能反应颈椎的曲度的真实情况，局限的后凸畸形不能从总体的后切线夹角值中反应出来。椎体的后缘切线反应了椎体后缘的倾斜度，椎体后缘的倾斜度构成了颈椎的生理曲度，后切线测量可提供工程学上的分析。如果以椎体后缘
8、为原数据，将颈椎模拟成弯曲的柱状体，就可行工程学分析。后切线法测量颈椎和腰椎可靠性较高。对节段性椎体后5切线夹角（egmental angles (RRAs)）和节段性后切线夹角之和总体的后切线夹角（sums of the segmental angles (ARAs)）有较低的标准差（SEMs）1.2 SEMARA 1.8。Harrson DE 通过多人重复测量比较研究后切线夹角测量方法和 Cobbs 角测量方法测量颈椎曲度的可靠性显示：后切线夹角测量方法优于 Cobbs 角法。24 图 1 矢状面的轴向垂线应当通过 C1、T1、T12、S1 ，颈椎前凸使矢状面的轴向垂线在 C27 的后方通
9、过，头在正常的位置时，脊柱前部处于张力状态 图 2 颈椎侧位片上的四切线 Cobbs角 A 示 C17 的 Cobbs 角，B 示 C27 的 Cobbs 角 图 3为颈椎的后切线测量法 图 3aC27 椎体后缘切线夹角（ ARA） 图 3b 每个节段的椎体后缘切线夹角（RRA）3.3 D 值测量法3.3.1 Boren 氏测量法 7、9如图 4ABorden 氏测量法即自枢椎齿突后上缘到 C7 椎体后下缘画一直线为 A 线，沿颈椎各椎体后缘画一连线为 B 线，在 A、B 线间最宽处的垂直横交线为 C 线，此即为颈椎生理曲线的深度法，正常 C 值为（125） mm。此法为目前颈椎测量被公认为客
10、观、准确的测量方法，虽有相关文献报道存在着一些缺陷， Borden 氏测量法在颈椎曲度测量中仍占据着不可替代的地位。3.3.2 改良 Borden 氏10测量法如图 4B6王成林用改良 Borden 氏测量法测量颈椎曲度如图枢椎椎体前上缘为 A 点，C7 椎体前下缘为 B 点，AB 二点相连而成 A 线，连结各椎体前缘形成 C 线或弧线，然后作 A 线到 C 线最凸点垂线，定为D 值，即为颈椎生理曲线的深度。本法与 Bobor 氏法的比较：侧位片上辨认颈椎生理曲度后凸或呈“s”型弯曲以本法为优，但对生理曲度变直或前凸的判断，一般只能通过 Bobor 氏法来测量。由于Bobor 氏法的齿状突后上
11、缘，定位常含糊不清(尤其在摄片条件偏低时)，而且齿状突的变异发生率较高。另外，由于受检者颈短，以及颈根与肩背部软组织和肩胛骨重叠等因素，C7 后下缘的显示率也往往不及 C7 前下缘本方法上、下点的定位标志比 Bobor 氏法明确，当然精确度也相对增高。3.3.3 DC1-T1 值和 DC2-C7 值的测量如图 4C颈椎在正常的矢状面上，经过 C1 的铅垂线应该经过 T1，在 C2和 C7 的后方，头在正常的位置时，脊柱前部处于张力，脊柱后部处于压力状态。如果 C1 的垂线向前迁移（头重力线向前迁移）则使颈椎的屈曲力矩增大，伸展力矩减少，造成颈椎后凸畸形。测量C1 后弓到 T1 椎体后缘的间距或
12、 C2 齿突后缘到 C7 椎体后缘的间距可反应头迁移的程度对判断头和颈椎的平衡有重要意义。1、874 颈椎后凸畸形的不同诊断标准目前对颈椎后凸畸形的定义有两种方法，1 种是解释性定义方式，一种是定量性的定义方式。Zdeblick TA、Jeffrey 和Bridwell1、9认为：颈椎前凸曲度任何角度的反转均为颈椎后凸畸形。Borden 氏测量值为正值时称“前凸” ，为颈椎正常生理弧度；D 值为零时称“变直” ，即颈椎生理弧度变直；D 值为负值时称“反弓” 。而 Toyama 11等根据 Borden 氏测量的 D 值将颈椎曲度分为四类：生理前凸、生理曲度变直、颈椎后凸畸形、颈椎鹅颈畸形（图
13、5） 。Vedantam Rajshekhar14、17 等认为选择后凸节段的最上椎的上终板、最下椎的下下终板 Cobbs 角测量方法(图 6A)，Cobbs 角大于 5为颈椎前凸， Cobbs 角在负 5和 5之间为颈椎曲度变直，Cobbs 角小于-5则为颈椎后凸。还指出（如图 7）：以 C2 后下缘和 C7 后下缘连线为界，其余椎体被此线分割则表示后凸，椎体后缘刚触到此线为颈椎曲度变直，椎体完全在此线前方为生理性前凸。后切线夹角（如图 6B）是较理想的测量方法。Randall T14等认为：选择 C27 后切线夹角测量由于C7 椎体与肩部重叠而不能准确的测量，后切线夹角测量出值为正值则表示
14、颈椎后凸畸形。Gore15研究发现：男性颈椎生理曲度在1622 之间，而女性在 1525 之间，并认为少于此角度为后凸畸形，大于此范围为颈椎前凸过大。Yoshiaki Helliwell18 等根据颈椎后缘曲线和齿突后下角到 C7 后下角的面积将颈椎的曲度分8为（如图 8 所示）：生理性前凸：阴影部面积为 100 mm2400 mm2;颈椎过度前凸 500 mm21000 mm2；颈直：阴影面积-99 mm299 mm2；颈椎后凸：阴影面积-500 mm2100 mm2。 图 4D 值测量法 A：Borden 氏测量法 B：改良 Borden 氏测量法 C：DC1-T1 值和 DC2-C7 值
15、的测量方法 图 5a 颈椎生理前凸 图5b 颈椎变直 图 5c 颈椎后凸 图 5d 鹅颈畸形 图 6 后凸畸形测量方法 A：Cobbs 角测量方法 B：后切线夹角测量方法 图 7a 颈椎生理前凸 图 7b 颈椎变直 图 7c 颈椎后凸 5 小结颈椎后凸畸形的定义在文献中很难统一，不同的测量方法有不同的标椎16 。什么样的定义更适合于临床，什么样的定义更有利于指导颈椎后凸畸形的治疗，作者认为，颈椎在整体脊椎中矢状面的平衡是定义中主要考虑的问题。颈椎侧位片要包括 T1。在手术治疗中，两切线 Cobbs 角可能更有利于指导临床，对于判断颈椎后凸畸形（特别是节段性后凸）真实地反应颈椎的曲度，后切线夹角
16、较合适。对判断整体矢状面的平衡，则 D 值的测量方法更加直观。对颈椎后凸畸形的定义不光是概念上的是与不是，还要对颈椎后凸畸形严重程度进一步认识和分型以便更好的指导临床。特别是对颈椎生理曲度正常（按目前的定义标准）而头位置前移患者的研究有待于深入。【参考文献】9 1 Ganju A,Ondra SL,Shaffrey CI,et al.Cervical kyphosisJ.Techniques in Orthopaedics,2003,17:345-354.2 Harrison DE,Harrison DD,Caillie R,et al.Cobb method or harrison posterior tangent method which to choose for lateral cervical radiograp
