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1、1颅脑损伤后低血钠症的诊治作者：王代旭，金保山，陈涛，黄元奎，陈金华【摘要 】 报告 85 例颅脑损伤后低血钠症的诊治经验，讨论低血钠症的形成机制、诊断治疗方法以及注意事项，发现中心静脉压（CVP ）监测对其诊治具有指导意义。 【关键词】 颅脑损伤 低血钠症低钠血症是神经外科疾病常见的并发症之一，我院于 2003年 7 月2006 年 11 月收治颅脑损伤并发低钠血症 85 例,现对其病因、临床特点、诊治结果等加以分析。临床资料1 一般资料 本组 85 例,男性 57 例,女性 28 例；平均年龄 38.4岁。颅脑损伤：轻型 11 例,中型 32 例,重型 42 例。行开颅手术 52例。单纯性
2、失钠 32 例,脑性盐耗综合征(CSWS)27 例,抗利尿激素分泌失调综合征(SIADH)26 例。临床表现:伤后 37 天出现低钠血症,表现为精神萎靡、乏力、反应迟钝、嗜睡 56 例，头痛、呕吐等颅内压增高症状 48 例，意识模糊、甚至昏迷 29 例，腹痛、肌肉抽动、2抽搐、木僵 23 例，方向感差 17 例，Babinski 征阳性 14 例。2 诊断标准 SIADH 诊断标准：（1）排除肾上腺皮质、肾脏、心脏、肝脏疾患；（2）血钠80mmol/24h；（3 ）血浆渗透压1.5ng/L；（6）限水后血钠明显升高。CSWS 诊断标准：（1）血钠90mmol/24h)；（3）血浆渗透压270m
3、mol/L；(4) 血容量下降,中心静脉压(CVP)6cmH2O。无心、肺、肝、肾、甲状腺或肾上腺疾病。若血钠降低不严重,无 ADH 含量异常,尿钠浓度轻度降低或正常,CVP 下降或正常，则诊断为单纯性低钠血症。3 治疗与结果 血钠130mmol/L，常规监测 CVP，根据CVP 决定输液数量和速度，记录 24 小时尿量，每日监测血钠、尿钠及血、尿渗透压、血 ADH。SIADH 者通过限水 (严重者 800ml/d 以内),3%NaCl 液及呋塞米（速尿）1mg/kg 静脉滴注。CSWS 者通过静脉滴注 3%NaCl 液和(或)生理盐水治疗。补钠公式：钠的需要量（g）（140血钠测定值） 0.
4、6(女性为 0.5)体重/17生理需要量。当日补充量为需要量的 2/3。补钠速度以每小时血钠上升值3000ml 者，在受伤 1 周内可皮下注射垂体后叶素，1 周后无改善可肌肉注射长效尿崩停。3本组死亡 8 例，均与低血钠无关。存活的患者伤后 1421 天，血钠平均 138.43mmol/L，有 1 例患者 2 个月才恢复正常。讨论低钠血症除大量使用脱水利尿剂导致的单纯性低血钠症外，主要存在两种机制:SIADH 和 CSWS。SIADH 是由于血浆 ADH 分泌过多,水重吸收增加, 从而血容量增加,引起血液稀释和低张性低钠血症。血容量的增加又促进心肌细胞分泌心钠素（ANP） ，ANP 是一种循环
5、激素，具有很强的利钠作用。因此,SIADH 实际上是血容量扩张的表现,因为细胞外液为低渗，故脑细胞肿胀，颅内压增高。而CSWS 由 Peter1950 年首次提出,跟 SIADH 相反, 是继发于利尿的血容量不足,CSWS 表现为负钠平衡,机制尚未完全清楚,最有可能是脑钠肽分泌增加，钠肽使肾小球滤过率增多引起多尿,通过对脑干的有效作用抑制肾上腺素分泌,钾排泄少, 增加远端钠负荷,从而使 CSWS合并高尿钠而不存在低钾血症1 。下丘脑区域的损害可能与CSWS 的发生有关。颅脑损伤可直接引起下丘脑供血动脉损伤，也可导致血管痉挛，使心脏 ANP 的中枢调节发生障碍，ANP 的分泌增多，能使尿钠增加，
6、并使尿量增加2 ，其中尿钠的增加更为明显。因此 CSWS 患者血钠降低，血容量同时降低，而尿钠量明显上升。SIADH 和 CSWS 都可形成低血钠症，临床表现很相似，最4大的区别是 SIADH 血容量上升，而 CSWS 的血容量下降3 ，4 。血容量最可靠的指标是 CVP。低血钠症补液以高渗盐水为主，补液速度不可太快，每小时血钠上升4000ml，应给予短效的垂体后叶素皮下注射；如果长期没有好转，应给予长效尿崩停肌肉注射，首先控制尿量，然后补充血钠，大多能奏良效。我们的体会是，颅脑外伤后发生低血钠症，首先应尽快确定是何种性质的低血钠症，行 CVP 监测，测定尿钠和血浆渗透压，根据 CVP 决定补
7、充液体的数量和性质。CVP 监测是一种简便、安全、可靠、有效的方法，能及时掌握病人的血容量状况，对诊断和治疗都有指导意义。【参考文献】1戴炯，李善泉.颅脑手术后并发脑性盐耗损综合症的诊疗体会J.上海第二医科大学学报，2004，24(12):1053-1055.2Palmer BF.Hyponatremia in patients with central nervous system disease：SIADH versus CSWSJ .Trends Endocrinal Metab， 2003，14（4 ）：182-186.53Namba,Harada T,Sakai K,et al.Cerebral salt wasting syndrome in a patient with viral meningoencephalitisJ .Nippon Jinzo Gakkai Shi,2006，48(7) ：669-674.4舒毓高，王连平，孙圣礼. 神经外科抗利尿激素分泌不当综合征的诊断与治疗J.医学临床研究,2005,22(3):312-316.
