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1、1青少年胫后神经皮层体感诱发电位正常参考值研究【摘要】 目的 探讨及建立青少年胫后神经皮层体感诱发电位正常参考值范围。方法 对 45 名 1324 岁健康青少年记录和测量胫后神经皮层体感诱发电位 P40、N50 及 P60 的正常值。建立多元回归模型，探讨性别、年龄及身高等生理因素对峰潜伏期的影响。结果 所有 45 例受试者均检测出可清晰辨认的波形。左右侧峰潜伏期差值无明显差异，与性别、年龄及身高无关。P40、N50、P60 的峰潜伏期与身高呈正相关(0.7660.896，P0.001)，与年龄及性别无关。结论 青少年胫后神经皮层体感诱发电位各波峰潜伏期正常参考值及上限标准可根据峰潜伏期与身高
2、的回归方程确定。 【关键词】 体感诱发电位；短潜伏期电位；胫后神经；青少年；正常参考值Abstract：Objective To investigate and establish normative values for posterior tibial nerve cortical somatosensory evoked potentials(PTNCSEPs)in adolescent.Methods Fortyfive healthy adolescents aged 13-24 years old were tested for PTNCSEPs following indepen
3、dent left and right tibial nerve stimulation.Multiple regression analysis was performed，using gender，age and height as predictor 2variables for peak latency(PL).Short latency potentials such as P40，N50 and P60 were recorded.We objectively selected PL with less intersubject variability as the standar
4、d parameter for evaluation.Results PTNCSEPs waveforms were clearly measurable in each adolescent.Rightleft difference wasnt significant in measurement of PL，and was independent of subjectrelated variables such as gender，age and height.Multiple regression analysis showed that PL of P40，N50 and P60 wa
5、s highly positive correlated with height(r 0.7660.896，P0.001)，but not gender and age(P0.05).Conclusion The present data indicate that height is the most important parameter for PTNCSEPs PL in adolescent.The normative limit values of PL in PTNCSEPs should be determined according to the regression equ
6、ations of PL to height.Key words：somatosensory evoked potentials；short latency potentials；posterior tibial nerve；adolescent；normative values胫后神经皮层体感诱发电位(posterior tibial nerve cortical somatosensory evoked potentials，PTNCSEPs) 已广泛应用于3临床，如脊髓疾病的评估和脊柱手术的术中监护等1 。为了提高PTNSEPs 在临床应用的敏感性和可靠性，统一的正常参考值是非常必要的。
7、国内外成人和儿童 PTNCSEPs 正常值已有报道24 ，但对于青少年的报道较少。另外，已有的青少年PTNCSEPs 正常值报道1 ，5中对于正常值范围界定比较模糊，限制了其在临床中的应用。本文通过对 45 名健康青少年PTNCSEPs 检测结果的分析，制定出青少年 PTNCSEPs 正常参考值的界限，为 PTNCSEPs 在临床中应用提供有效的判断依据，并为本研究小组的特发性脊柱侧凸的神经电生理方向研究奠定基础。1 资料与方法1.1 实验对象 受试对象为 45 名健康青少年，男 12 例，女 33 例；年龄为 13.124.8 岁，平均(17.80.4) 岁。身高范围147 181 cm，平
8、均(162.91.1) cm。所有对象经临床体格检查无神经系统疾病，无头部、脊椎及四肢外伤或手术史。本实验经南京大学医学院附属鼓楼医院伦理委员会同意。1.2 SEPs 检查设备和方法 采用丹麦 DANTEC 公司产 Keypoint肌电诱发电位仪，在隔音的电磁屏蔽暗室内进行，室温 2224 ，受检者平卧位，闭目，全身肌肉放松。在内踝后 23 cm 处以双极4电极刺激胫后神经(恒流方波电脉冲，波宽 0.2 ms，波频 1.9 Hz，强度为 1015 mA，以出现足趾跖屈为准)。脑部表面记录电极位于头皮的“足”区，即脑电图国际 1020 系统的 Cz(Cz 正中后 2 cm 处)，以 Fz 为参考
9、点，肩膀连地线，每个电极与头皮间电阻均小于 5 k。记录带宽 1002 000 Hz，分析时间 100 ms，灵敏度10 mV，平均叠加 250 次。左右侧胫后神经分别刺激记录，每个值均重复测量两次取平均值。1.3 记录指标 如图 1 所示，分析 PTNCSEPs 波形的早期成分，包括 P40(潜伏期约 40 ms 的正向波) 、P50( 潜伏期约 50 ms 的负向波)及 P60(潜伏期约 60 ms 的正向波) 。分析指标包括 PLP40(P40的峰潜伏期)，PLN50(N50 的峰潜伏期)， PLP60(P60 的峰潜伏期)。由于波幅在正常人变异较大，故波幅本实验未分析。1.4 统计方法
10、 采用多元回归模型，各峰潜伏期为因变量，身高、年龄、性别为自变量，以 stepwise 法进入回归方程，删除不显著影响因素后，进行线性回归，得到线性回归方程。计算左右侧差异时用配对 t 检验。定义正常值的范围为预测值2.5SD(98.5置信区间)。利用 SPSS 13.0 进行统计分析。2 结 果52.1 健康青少年 PTNCSEPs 的波形及峰潜伏期 全部 45 例受试者均可清晰记录到如图 1 的波形，主波呈正 负 正“W”形状序列，分别标记为 P40、N50、P60，其左右侧峰潜伏期分析结果见表 1。表 1 PTNCSEPs 各波峰潜伏期2.2 左右两侧主波成分峰潜伏期的对称性 配对 t
11、检验分析显示左右侧峰潜伏期差值无统计学意义(P0.05) ，且与身高、年龄及性别无关。峰潜伏期差值的绝对值上限值定义为2.5SD。由表 1 可见，对于 P40、N50、P60，其峰潜伏期差值的上限值分别为2.0、6.8、11.0 ms。其中 P40 的变异性较小，在临床中较为常用。2.3 PTNCSEPs 主波峰潜伏期正常值范围 建立以峰潜伏期为因变量，身高、年龄、性别为自变量的多元回归模型，结果提示峰潜伏期只与身高显著相关(0.7660.896 ，P0.001) ，其回归方程见表 2。正常参考值的上限值为预测值 2.5 倍残差 SD，其方程亦可见表 2。由于左右两侧峰潜伏期无明显差异，故可将
12、两侧相应的峰潜伏期值作为同一统计群体的元素加以处理。合并两侧 PL 值可分别得到 P40、N50、P60(见图 24)的正常参考值及上限值回归方程直线。表 2 PTNCSEPs 各主波峰潜伏期正常值及上限值回归方程临床上有价值的为正常参考值的上限回归方程，对于 P40 为y0.277x4.467，N50 为 y0.158x23.132，P60 为6y0.302x9.581，其中 x 为身高，y 为峰潜伏期值。3 讨 论PTNCSEPs 是神经电生理检查的一项新技术，它能有效的反映及定位下肢周围神经及中枢体感传导通路的结构异常、损伤或病变1 ，可用于神经系统疾病的辅助诊断和研究，其临床应用日益广
13、泛，进展迅速。目前存在一个重要的问题是如何确定其正常参考值范围，由于正常值范围不统一，疾病诊断的敏感性和可靠性均受影响。本文主要目的是建立本实验室的 PTNCSEPs 正常参考值范围标准，并为其他实验室提供参考。临床中常用的记录 PTNCSEPs 电位为短潜伏期诱发电位P40、N50 及 P60，具有稳定且不受病人觉醒状态影响等图 2 P40峰潜伏期对身高的直线回归优点1 。本实验中所有 45 例受试者均检测出可清晰辨认的波形，此结果与 Lastimosa6等报告一致，但也有文献报道7正常人约有 25难以检测出清晰波形，此不一致性可能与实验条件及操作技术水平有关6 。Miura 等3强调刺激强
14、度不够是导致波形不清楚的最重要原因，应在合适的部位选取足够的刺激强度才能得到清晰辨认的波形。本实验刺激强度为 1015mA，以足趾出现跖屈为准，均可记录到清晰的波形。临床上检测诱发电位的指标包括波潜伏期(包括峰潜伏期及起始潜伏期、峰间潜伏期、侧间潜伏期差值及波幅等。由于本实验只检测皮层诱7发电位，未包括 窝电位、马尾电位、腰髓电位等，故评价指标主要为峰潜伏期及左右侧峰潜伏期差值。而波幅在正常人变异较大1 ，呈非正态分布，又缺少精确而定量的分析方法，所以本实验未对其进行分析。现代观点认为皮层短潜伏期诱发电位(P40、N50 及 P60)与性别无关，国内外文献报道比较一致1，3 ，6，813 ，这
15、主要是因为神经传导无性别差异1，14 。本实验中，男性平均潜伏期要大于女性(见图 24)，主要是因为男性平均身高要高于女性，当消除身高因素影响时，男女潜伏期及侧间潜伏期差值均无明显差异。而关于身高与诱发电位的关系有较多文献报道，一般认为身高与绝对潜伏期值正相关。各文献中峰潜伏期与身高回归方程式有差别(见表3)，比较中国人与欧洲人数据，发现 P40 潜伏期欧洲人要低于中国人，郭霞等9解释为与欧洲儿童相比较，中国儿童的脊髓长度较长，而下肢周围神经的长度较短，因电信号传导速度在周围神经较脊髓快，所以波峰潜伏期在中国人长于同一身高欧洲人种。而比较同一人种的不同文献报道，发现也存在差异，可能与各个实验室
16、仪器设备、操作条件及实验设计不同有关。对于年龄对诱发电位的影响，目前认识尚不一致。大多数人认为短潜伏期诱发电位有两个阶段会因年龄而改变，第一个阶段是儿童期，即诱发电位成熟期，另一个阶段是老年期，即诱发电位“老化”8期1 。在儿童期，潜伏期主要受神经传导通路的成熟和传导路径的延长两个方面影响1，12，1519 。有些作者认为20儿童期潜伏期的延长主要与身高增长有关，当潜伏期以身高标准化后，与年龄并无关系。但大部分作者认为3， 12，14 16，21儿童期潜伏期的变化与年龄有关，3 岁前潜伏期变化是逐渐缩短1，12 ，随着身高增长与神经传导的成熟效应相抵消，3 岁后潜伏期逐渐延长，但与成人相比，潜伏期与身高的相关性会被削弱，其倒速度 RVs17 ，18(reciprocal velocity，
