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1、优质护理服务评价细则（2014 版）第二部分：实施科学护理管理2-1：组织体系基本要求 评价要点 制度和资料的准备、培训、考核情况 评价方法是否有制度、资料培训、考核 有 无体现在哪里实地查看 查阅 访谈1. 护理部三级管理构架图2. 优质护理病房管理构架图无有护理部制定，在护士长手册护理部及病区各层级护理管理组织构架图、优质护理病房构架图相关资料 1.各级护理管理岗位人员岗位职责内容【C】1.根据护士条例和医院功能任务，实行扁平化的护理管理组织体系2.各级护理管理岗位有岗位说明，职责明确护理管理岗位说明书 无 护理部-2014 年制定 1.查看管理岗位说明书 相关资料【B】1.护理管理组织体
2、系完善，有效运行2.各层级护理管理者认真落实岗位职责，有考核。4.各护士长具有中级专业技术职称1.科护士长/护士长护理管理考核制度2.内科护士长符合聘任规定无 1.护理部待制定2.科护士长考核站护士长记录、照片.行政管理查房1.科护、 站护 考核下一层级管理者资料2.护理部查看聘任的相关材料相关资料 2.科护士长/护士长，各层级考核的频次、内容、方法、效果。3.护士、护士长每年是否有考核及测评，都是谁来做，内容是什么建立扁平化的护理管理组织体系,明确并落实护理管理职责 【A】优质护理服务管理体系有效运行1.患者外出检查安全管理制度2.外送人员管理制度3.患者外出检查和标本管理制度有有有1.护理
3、部协调支持系统运行（与后勤、物资等部门协调的工作）2.物业外送登记表3.科护士长/护士长例会制度及执行情况4.临床护士对护理管理的满意度调查问卷（无，护理部）1.外送陪检、血标本及化验结果取/送记录，外送本/病区签收单2.询问患者/家属/医护病人陪检、治疗饮食、标本送检、药品物品送病区等落实情况，如，有谁陪检、治疗饮食是否由营养科营养师搭配、药品物品的领取及送还、行动不便/病情会出现变化的患者如何外出检查。相关资料 4.临床护士对护理管理的满意度3.支持部门出现问题（如外送流程等出现问题）护理部及护士长如何解决协调，整改的记录1 2-2 相关制度基本要求 评价要点 制度和资料的准备、培训、考核
4、情况 评价方法是否有制度、资料培训、考核 有 无体现在哪里实地查看 查阅 访谈根据责任制整体护理要求,健全并定期更新护理管理制度、护理常规、服务规范和标准，并有效落实【C】1.健全并定期更新护理管理制度、护理常规、服务规范和标准等2.有培训计划，定期开展培训1.护理管理文件制定、修订制度2.新版护理常规3.新版护理规章制度4.新版技术规范5.2014 年继续教育计划中要体现制度、护理常规、服务规范的培训计划。有有无无无1.护理部制度汇编、护理常规、技术规范均有护理部制定2.继续教育手册无 1.新版护理规章制度2.新版护理常规3.新版技术规范4.护理部、大科、病区新增护理制度5.以上培训资料无是
5、否有制度、资料培训、考核 有 无体现在哪里实地查看 查阅 访谈【B】公示相关制度、护理常规、服务规范和标准等，并能有效落实1. 护理部只公示了护理分级标准2. 各科要公示各科特点的分级护理标准有无1. 各护士站墙上2. 白板或公示栏，检查时要公示1.公示情况2.落实情况：分级、护理常规、服务规范、标准相关资料 1.询问患者或家属对公示内容的知晓情况【A】对培训后的制度等的执行效果，有追踪与评价，有持续改进同上 1.大科/病区对以上相关问题的质控检查，持续改进。（表 1-4，专科，应急，专项检查等）护士长得会说。质控检查资料 护理质量检查手册无2优质护理服务评价细则（2014 版）第二部分：实施
6、科学护理管理2-3 科学设岗基本要求 评价要点 制度和资料的准备、培训、考核情况 评价方法是否有制度、资料培训、考核 有 无体现在哪里 实地查看 查阅 访谈【C】1.按照科学管理、按需设岗、保障患者安全和临床护理质量的原则合理设置护理岗位2.根据岗位职责，结合工作性质、工作任务、责任轻重和技术难度等要素，明确岗位所需护士的任职条件 3.相关人员知晓本部门、本岗位的职责和任职条件1.新版护理岗位管理文件2.护士各岗位说明书、工作职责3.岗位说明书培训、考核有无 1.护理部制定2. 护士岗位与分层管理手册3.继续教育培训材料、考核2.科室：护理岗位名录与护理部是否相符1. 培训、考核材料2. 岗位
7、说明书1.护理部、护士长：护士岗位职责和任职条件2.护士：自己所在的岗位任职条件、职责按照科学管理、按需设岗、保障患者安全和临床护理质量的原则合理设置护理岗位，明确岗位职责和任职条件【B】护士的经验能力、技术水平、1.一定是本专业的经验能力、技术水平，技术档案同上 1.各科室岗位情况2.排班表 1.查看护士执业证书、职称证书、学历证书，学历、专业技术职称应当与岗位的任职条件相匹配中要体现从事本专业时间。2.护士岗位能力考评制度（毕业 3 年以上每年考核一次）有 2.p273.对比排班表当班护士岗位与能级是否挂钩。4.病房了解情况，不同能级的护士照护的患者是否与疾病轻重程度相对应。专科培训记录等
8、护理人员技术档案，建立，血液科有。是否与实际相符2.任职前护士能力考核记录-护理部定【A】对护士岗位管理工作有追踪和评价，持续改进有成效1.岗位管理工作标准。2.岗位管理工作考核表3.护士岗位管理制度多次修订。护理部 护理部：护士岗位管理相关文件体现多次修订改进痕迹、会议记录。护理部：相关资料3优质护理服务评价细则（2014 版）第二部分：实施科学护理管理2-4：护士调配基本要求 评价要点 制度和资料的准备、培训、考核情况 评价方法是否有1.对护理人力资源实行弹性调配，动态管理【C】1.有为实行护理人力资源弹性调配的人员储备2.有以患者为中心保障实施人力资源弹性调配的实施方案制度、资料培训、考
9、核 有 无体现在哪里 实地查看 查阅 访谈1.护理人员院内调动制度2.护士长排版原则3. 内科护理人员紧急替代制度4. 各科室排班原则4.各科室护士人力资源弹性调配实施方案有有有有1.新版护理文件汇编2.护士岗位管理相关文件3.内科护理规章制度4.各科制度文件1.护士长排班表病 房 护 士数 量 和 结 构 是 否 合 理 ，2.护理人员弹性调配记录（排班表、大事记）是 否以 患 者 为 中 心 实 施 人 力 资源 弹 性 调 配 ；3.护士长要知道检查当天的人力资源情况查阅人力相关资料或护理人员技术档案1.病区护士长结合本科室特点，护士结构和数量、患者病情排班的思路，中长期、短期和特殊情况
10、下地排班具体做法【B】根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施人力资源弹性调配1.这几年科室遇到什么特殊情况，你是如何调配人员的2.岗位管理制度3.专科性强的支援安排护士需要有培训有考核及记录（感染科）无1.科护士长一级弹性调配记录2.病区排班3.感染科补培训1.科护、站护士长弹性调配记录相关资料、培训资料2.科护、站护调配时的具体做法1.护理人员院内调配制度 有 护理人员院内调配记录 相关资料3.访谈护士对护理部人力资源统一调配的了解【A】1.护士由护理部门统一调配，效果良好2.科室排班能结合任务工作量、患者病情需要等，并兼顾护士需求。2.科室排班原则（弹性、人性
11、） 有 各科室制度1.制度；2.排班表。3.预约休假（提供记录）4.查看当日床护比。当日重病人情况，几个责任护士，每名护士管理几个病人相关资料1.访谈护士弹性排班执行情况。2.询问患者护士排班是否能满足其需要。【C】1.各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定、有执行方案2.相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程1.护理人员紧急替代制度2.内科护理人员紧急替代制度3.各科紧急护理人力资源调配制度4.申请人力资源的流程4.制度培训有有有有无1.护理部新编文件汇编2.内科护理规章制度3.各科护理规章制度4.内科、各科制度（内科、各科制定）1.储备人员名单（护理部）2.各科
12、技术人员档案，要注明家庭住址1.相关制度、流程2. 各科技术人员档案3.培训1.护士对应急调配制度的知晓2.有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案 【B】1.有护士储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用2.对储备人员有培训、考核1.遇有批量突发意外伤害事件抢救流程及预案2. 遇有批量突发意外伤害事件护理抢救指挥流程3. 遇有批量突发意外伤害事件人力调配预案4.遇有批量突发意外伤害事件护理抢救小分队分组预案（院内）5.应急小分队人员资质设定制度6.培训以上制度、预案、流程有有有有有无无1.护理部新编文件汇编5.护理部制定6.培训资料1.调配记录2.各应急小分队（国家级、院级、科
13、室级）培训、考核记录3. 护士长现场模拟处理应急事件调配4.模拟通知应急小分队成员、随机抽取人员考核培训、技术操作及业务能力1.节假日、突发事件、科室间支援记录2. 排班表、护士长手册里大事记记录3. 调取储备人员名单、资质（职称证或特殊应急储备认证） 、培训考核记录。2.设计一个紧急事件情境，请护士长回答如何申请人力支援的流程【A】有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进有 各科演练 护理部、医务处演练记录和录像5优质护理服务评价细则（2014 版）第二部分：实施科学护理管理2-5：培训与考核基本要求 评价要点 制度和资料的准备、培训、考核情况 评价方法是否有制度、资料培训、考核 有 无体现在
14、哪里 实地查看 查阅 访谈1.根据要求实施护士岗位培训及专科护士培训【C】1.医院有各级护士和专科护士培训的方案或计划2.有护士在职继续教育培训与考评制度3.有具体的培训安排、培训模块内容、经费保障和相关规定1. 护理人员继续教育管理制度2.在职护士教育制度3.护理部、内科继续教育计划4.科室.护理继续教育计划（体现能级，有培训记录、有签名、有课件）5.规培护士培训计划有（培训记录、有签名、有课件、考核）有有有有有1.制度汇编2.大科、病区继续教育计划3.大科、病区专科护士管理手册4.经费：专科护士培养、外出学习培训记录及经费支出1.护士培训内容是否和临床实际相结合2.规定、培训、使用、证书1
15、.继续教育培训手册、培训签到、课件2.规培护士管理手册、培训签到、课件3.专科护士手册4.护理部外出培训记录5.经费开支6.晨间提问7.今年的区级、院级1.护士接受培训的情况，内容/层级，和临床具体工作的相关性即科学性6.专科护士使用管理规定7.各科专科护士管理有 5.护理部 2013.9 培训班材料8.选派专科护士学习情况（备齐邀请函、开班通知、证书复印件）【B】1.培训与考评结合临床需求，注重实效，充分体现不同专业、不同岗位护士的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩 2.有培训的实施记录1. 培训与考评要体现自己专科特点、不同岗位特点、分层级。2.有培训记录3.优秀护士评选标准有有有1.继续教育
16、培训手册：签到、课件2.护理部评优，2014.51.培训资料护士培训内容是否和临床工作相结合（CPR、药事、检验、心理、各科室的专科培训等）培训记录、影像、签到表2.访谈护士培训内容在临床应用情况【A】1.护士有较强的临床实际工作能力2.护士观察病情、操作技能及交流能力能达到责任护士的要求无 1.临床实际工作中 1.现场查看护士为患者提供的照护、健康指导、沟通交流等照护、危重患者的专科护理计划、责任护士为危重患者提供的护理服务落实情况。2.护士长当日病房病人总数、重病人、陪住、弹性排班、管理情况。【C】1.根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护士2.医院有专科护士培养使用制度3.有开展专科护士日常训练所需的师资、设备设施等资源保障 4.按照专科护士培训要求，有本院专科护士培训方案和培养计划1.专科护士使用管理规定2.各科专科护士管理3. 糖尿病教育护理师基地：培养计划、今年培养人数、资料4.静脉输液基地：今年培养人数、资料有有1. 护理部 2013.92.各科专科手册3.专科护士培训计划及执行要能
