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1、1胎儿急性宫内窘迫处理【摘要】胎儿窘迫是指胎儿胎盘系统的呼吸循环功能不全为主的一组综合征，表现为胎儿与羊水两种类型。根据出现时期、原因及变化程度又分为急性和慢性。临床上常忽视慢性宫内窘迫，实际上急性胎儿窘迫不少是在慢性胎儿窘迫的基础上发生 的，故对慢性胎儿窘迫应予以重视。 【关键词】心肌肌钙蛋白胎儿脐血急性宫内窘迫 1病因 (1) 母体血氧含量不足孕妇合并某些疾病，尤其心脏疾病发生心衰，重度贫血、哮喘、酸中毒等均可引起慢性孕妇氧饱和度低、胎儿供氧不足。 (2) 胎盘因素血管病变疾病，引起胎盘功能低下，如妊高症、慢性高血压、糖尿病、慢性肾炎与过期妊娠等影响胎盘循环。胎盘早剥、前置胎盘、出血等可引
2、起胎儿急性严重缺血，胎儿获 O2 减少，影响胎儿血供。 (3) 产程过程中子宫收缩过强、过频、持续时间长甚至发生强直收缩，引起绒毛间血液减少，造成胎儿缺 O2。 (4) 2脐带因素分娩过程中脐带受压绕颈、绕身、脐带真结、脐带脱垂引起胎儿缺 O2，缺血发生胎儿窘迫。如果盈盘为帆状胎盘，副叶胎盘、胎膜上血管前置，血管随胎膜破裂而断裂出血，胎儿可迅速失血，引起严重的胎儿循环衰竭。 (5) 胎儿因素产程延长，胎头在产道中受压过久，会发生循环障碍，受压严重可发生颅内出血，尤其胎儿有心脏疾患时。临产后胎儿发生缺血缺 O2 出现宫内窘迫。 (6) 药物因素产程中用镇静剂与麻醉剂，可使产妇发生血循环障碍，通过
3、胎盘进入胎儿体内，尤其剂量过大且胎儿过于敏感时，可引起胎儿心血管系统抑制，尤其对于早产儿的呼吸中枢影响更大。 2病理生理变化胎儿血氧降低表现呼吸性酸中毒，最初通过自主神经反射，兴奋交感神经，肾上腺，儿茶酚胺及皮质醇分泌增多，引起胎儿血压上升，心率加快加以代偿。如未及时纠正，继续缺氧，则转为兴奋迷走神经，胎心减慢，胎儿血液重新分布，集中于重要脏器，无氧糖酵解增加，加以补偿能量消耗，无氧酵解产生的乳酸等代谢产物在体内积聚。胎儿末梢血 pH 值低下，转为代谢性酸中毒。细胞膜通透性破坏，胎儿血中钾及尿素氮增加，缺氧酸中毒时胃肠道蠕动增强，肛门括约肌松驰，胎粪排入羊水中。又因此时自主神经兴奋，反射性使胎
4、儿在宫内呼吸运动增加，导致混有胎粪的羊水吸入，对胎儿有一定的危险，出生后极易发生吸入性肺炎肺不3张，导致新生儿窒息、死亡。 3临床表现 (1)胎心率的变化这是胎儿宫内窘迫最明显的临床征象，早期缺氧，表现胎心率加快，正常胎心率 120160 次/分，宫内缺氧胎心率在160 次 /分以上，如此时未发现持续缺氧，胎心率变慢，120 次/分以下，甚至在 100 次/ 分以下，发现胎心快与慢，此时做胎儿监护如出现下列变化可诊断宫内窘迫：晚期减速：多为胎盘功能不全；延长减速：在 100 次/ 分以下，为危险征象；重度可变减速：有时胎心小于 60 次/分，持续 1 分钟以上，多为脐带严重受压的表现；基线平直
5、：伴有严重晚期减速，提示胎儿缺氧严重。 (2)羊水变化 正常情况下，羊水清，胎儿缺氧，兴奋迷走神经，肠蠕动亢进，而肛门括约肌松弛，胎粪排入羊水中。据缺氧程度的不同，将羊水分为度。度羊水可呈淡黄色，说明胎儿轻度缺氧，机体处于代偿状态；度羊水深绿色较稠，含块状胎粪较稀，胎盘、胎膜、脐带及胎儿皮肤可被胎粪染成暗黄色，表示明显缺氧；度羊水粘稠黄褐色，量少时呈糊状，说明缺氧已较严重。 (3) 胎动变化缺氧早期胎动频繁，以后继续缺氧，表现胎动次数减少，每 12 小时胎动小于 20 次表示已缺氧，小于 10 次，表示明显缺氧，若缺氧未及时改善，胎动由减少变为消失，一般胎动消失 24 小时后胎心消失。 4(4
6、) 胎儿头皮血气分析可了解胎儿缺氧情况，估计胎儿窘迫的程度，正常 pH 值为 7.25 7.35，如 pH 小于 7.20，氧分压下降，二氧化碳分压升高，胎儿出现酸中毒，提示胎儿严重缺氧。 4处理发现宫内窘迫，应迅速判断出缺氧的可能因素，积极处理。 (1) 首先吸氧，改善母血氧饱合度含量，提高胎儿血氧浓度。可用面罩吸氧，吸氧后可经反射作用，引起子宫-胎盘血管扩长，改善胎儿缺氧。 (2) 改变体位左侧卧位，缓解右旋子宫，减少对下腔静脉的压迫，改善胎盘血流灌注，及全身血液循环，怀疑脐带受压时，应抬高臀部或卧位，使脐带受压减轻，如缺氧是体位所致，纠正 10 分钟后，胎儿情况有改善。 (3) 抑制子宫
7、收缩出现宫内窘迫，短期内不能自娩，立即抑制宫缩，可改善因宫缩引起的子宫、胎盘缺血，同时也改善胎儿的缺氧，常用方法类似保胎，25%MgSO416ml+5%GS20ml 静推，或25%MgSO410ml+2%普鲁卡因 2ml，深部肌肉注射，可臀部两侧各注射一次，尽早剖宫产结束分娩。 (4) 5产科处理根据产程进展情况，胎儿缺氧程度，决定分娩方式。 1)一程出现宫内窘迫，积极改善胎儿缺氧，密切观察胎心动变化，经处理，缺氧情况无改善，尽早剖宫产结束分娩。反之可继续试产，宫口开大 2.3cm，可人工破膜，观察羊水情况再行处理。 2)二程出现宫内窘迫，如先露部较低，尽快阴道助娩，同时做好新生儿抢救工作。
8、3)产程中出现下列情况者应立即结束分娩：胎心由快到慢100次/ 分，羊水-度，甚至是糊状羊水，应该在发现后迅速结束分娩，有资料报道，出现以上情况结束分娩时间与预后有相关性，仅出现一种情况，在 15 分钟分娩者新生儿死亡率仅为 0.5%，在 30分钟以上结束分娩者可增加至 10%以上。若二种情况同时存在，30分钟结束分娩，新生儿死亡率上升至 50%；CST 阴性，每次宫缩均有减速，说明缺氧严重；胎儿头皮血 pH7.20，提示胎儿已出现酸中毒。 参考文献 1吴凌.230001.产伤性新生儿锁骨骨折 68 例临床分析J.安徽医学.2001 年 04 期. 2杜鹃.宫内生长受限胎鼠神经系统损伤及宫内治疗效果的研究D.中国医科大学;2004 年. 3范湘鸿，王桂兰主编.护理学基础湖北科学技术出版社 2005-3-1.
