《股骨转子间骨折手术治疗进展》由会员分享，可在线阅读，更多相关《股骨转子间骨折手术治疗进展（16页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、1股骨转子间骨折手术治疗进展【关键词】 股骨转子间 骨折手术随着社会人口老龄化和高能量损伤日益增多，髋部骨折的发生率也不断增高。美国目前每年髋部骨折发生率高达 25 万人，专家预测到 2040 年该数字将达到 50 万人。90 的髋部骨折发生于65 岁以上的老年人，其中 3/4 发生于女性 1 。传统的牵引治疗要获得良好的复位和可靠的固定非常困难。高龄患者长期卧床引起的并发症很多，据文献2报道，保守治疗引起髋内翻的发生率高达 4050，死亡率高达 35左右。因此，如果患者全身情况允许，早期手术治疗被认为是减少卧床并发症、提高生活质量的有效方法3 。目前手术治疗股骨转子间骨折的内固定种类较多，常
2、用的为钉板固定装置和髓内固定装置，此外还有外固定支架及人工关节置换等。钉板固定装置有 AO/ASIF 角钢板、动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS) 和动力髁螺钉 (dynamic condylar screw，DCS)等，髓内固定装置有 Ender 钉、Gamma 钉、 PFN 等。然而大量不同种类内固定装置的出现和存在，说明这些内固定物均有一定的缺陷和不足。近年来，国内外文献多集中于改进骨折的治疗方法，对2内固定器械做了不少改进，本文对此作一综述。1 钉板内固定角度钢板由 AO 学派首先应用，由于其手术操作复杂、创伤大、出血多，术中很难达到钢板与股骨干的帖服，骨折断端无加
3、压作用，术后易出现钢板松动和断裂，临床上已很少使用。近年来，有些学者应用解剖钢板治疗股骨转子间骨折取得了较好的疗效。李永刚等4认为，解剖钢板具有创伤小、手术操作简便、固定牢固、能够早期功能锻炼等优点。滑动加压螺钉加侧方钢板包括 Richards 钉板、DHS、动力髁螺钉等。以 Richard 钉为代表的加压髋螺钉具有加压和滑动双重功能，其动力化特点符合 AO 生物力学观点。自 20 世纪 70 年代开始应用以来，一直是国内外治疗转子间骨折的经典方法5 ，临床实践证明其疗效明显优于固定角度的内固定。1990 年以后 DHS 在我国各地得到广泛应用，疗效一直比较稳定6 。随着 DHS 应用病例的不
4、断增多，近年来亦出现了不少固定失败的病例。俞光荣等7认为 DHS 存在以下缺点： a)老年人普遍存在骨质疏松，骨质把持力弱，易发生股骨头切割，轴向滑动使股骨颈长度变短，远侧骨干向内移位，肢体短缩，外展肌力臂减小，3使部分患者留有髋内翻及外旋畸形；b)DHS 为单钉固定系统，生物力学试验证明无有效抗旋转作用。要达到抗旋转作用，往往还要增加置入到股骨颈内的防旋螺钉；c)术中创伤较大，需要广泛剥离，切口长，出血量多；d)该系统固定股骨头颈的杠杆力臂较长，抗剪切力作用较小，固定的稳定性较差；e)DHS 对稳定的骨折固定失败率低，但对粉碎性骨折以及转子下骨折等不稳定性骨折却有较高的失败率。Haiduke
5、wych 等8 报告 DHS 治疗的失败率达2456 。因此，术前根据 Evans 分类和 Singh 分类对股骨转子间骨折稳定性和股骨近端骨质疏松程度进行分类，对于 Evans 分类属不稳定型粗隆间骨折并伴有级以上骨质疏松的病例，不应首选 DHS 治疗9 。反转子间骨折或伴有转子下骨折时常见骨折端分离，更易发生内固定失效，最终导致骨不连，为 DHS 手术禁忌证10 。2 髓内固定目前常用的髓内固定可分为股骨髁 股骨头髓内针固定和股骨头 髓腔髓内针固定。股骨髁 股骨头髓内针主要有 Leizius 针、Kuntcher 针、 Ender 针等，由于总体上对转子间骨折的内固定作用不强，控制旋转力弱
6、，术后易出现膝关节疼痛、髓内针脱出、骨折外旋畸形愈合等并发症，近年来逐渐被学者弃用。但它可用于髋部软组织条件差而影响手术，或体质弱无法耐受较大手术的患者。4近年来股骨头 髓腔髓内针固定股骨转子间骨折有了很大发展，主要有 Gamma 钉、股骨近端髓内钉(proximal femernail， PFN)，以及近年来应用于临床的 Fixion 可膨胀股骨近端髓内钉、防旋股骨近端髓内钉。其特点是通过髓内针插入一螺栓至股骨头颈，优点为：a)有固定角度的螺栓，可使股骨颈干角完全恢复；b)可有效地防止旋转畸形；c)骨折闭合复位，髓内固定对骨折端干扰少，提高了骨折愈合率；d)中心位髓内固定，内固定物所受弯曲应
7、力较钢板小，内固定物断裂发生率低。目前股骨头 髓腔髓内针已逐渐成为股骨转子间骨折，特别是粉碎性不稳定型骨折的首选固定方法11 。Gamma 钉自 1980 年在北美问世以来曾得到广泛应用。近年来许多医生通过长期随访观察，发现 Gamma 钉在股骨转子间骨折治疗中存在许多问题。a)主钉插入困难，插入时易发生股骨近端骨折。这种医源性的骨折是术中的主要并发症；b)靠近钉尾部的股骨远端常发生继发骨折，而且常出现邻近区域疼痛，文献报道的发生率为 1812 ；c)头钉较为粗大，又只是单枚螺钉，所以抗旋转能力较差，螺钉在股骨头中的切割发生率较高。王建辉13等认为，Gamma 钉近端加粗与粗隆部紧密接触使应力
8、均匀分布，但加大了远端髓内钉尖端对股骨干骨皮质的撬割，而且Gamma 钉的髓内部分外翻角度过大形成了三点固定，髓内钉钉体5太短使载荷不能合理地由内固定物传递至骨，导致主钉远端及锁钉处应力集中，是术后股骨干骨折及锁钉断裂的主要原因。这些均反映了 Gamma 钉的设计存在缺陷。1996 年，AO/ASIF 针对 Gamma 钉的一些设计缺陷改良设计出 PFN。与 Gamma 钉相比，PFN 具有以下优点： a)近端直径较Gamma 钉细小，远端锁定螺栓距钉尾较远，从而避免因股骨远端应力集中造成的继发骨折；b)股骨头颈部有 2 枚螺钉固定，可有效防止旋转应力，减少螺钉承载的应力负担，大大降低头钉切割
9、和断钉发生率。Simmermacher 等14观察了 191 例 PFN 治疗不稳定粗隆间骨折，各种并发症发生率为 4.6，无骨折端塌陷及股骨近端骨折发生，螺钉切割股骨头发生率为 0.6。PFN 较 Gammar 钉操作更简单、设计更符合生物力学原则、手术时间短、固定更为牢固，许守祥等15认为是目前治疗转子间骨折的理想方法。随着PFN 的大量应用，国内外学者在体会到优点的同时，也发现了一些问题：a)手术时对于骨折复位要求较高，在股骨颈内正确地平行插入 2 枚螺钉有一定难度，而且 2 枚动力螺钉间的骨质容易退变，并有发生股骨头坏死的危险16 ；b)股骨颈内的螺钉钻孔直径较大，骨量丢失多。老年患者
10、(尤其是高龄女性) 由于常有不同程度的骨质疏松，因此螺钉退出或穿入关节内的现象时有发生17 ；c) 经常出现远端交锁螺孔定位后钻入困难，增加了手术时间和术中使用 C 型臂 X 线机的次数，表明远端交锁螺孔定位器的准确性有待进一步改6进18 。Fixion 可膨胀股骨近端髓内钉由以色列 DiscOTech 公司于 1999 年开发，它由植入股骨干的主钉和植入股骨头内的髋栓钉组成，通过主钉和髋栓钉膨胀获得牢固的固定。Folman 等19首先报道了采用可膨胀股骨近端髓内钉治疗股骨转子间骨折。与其他髓内固定相比可膨胀股骨近端髓内钉具有以下优点：a)髋栓钉的抗扭转稳定性是普通螺钉的 5 倍，髋栓钉膨胀后
11、周围的骨矿物质密度(bone mineral density，BMD) 增加，而普通交锁钉周围的BMD 减少，因而大大降低了螺钉切割股骨头脱出的发生率19 ；b)髓内钉的径向辐条与髓腔内壁紧密帖服，使应力均匀分布于整个骨干，而且可膨胀股骨近端髓内钉允许主钉沿着髓腔小范围的纵向移动，因而避免了远端股骨干骨折的危险；c)不论病人的髓腔粗细、骨质疏松程度有多大差别，都能通过主钉和髋栓钉远端的膨胀与髓腔和股骨头骨质紧密帖服，保证固定的可靠性；d)任意扩髓，无需远端锁钉，手术操作简化，同时避免了扩髓及锁钉缺乏或故障引起的相关并发症。Hopp 等20 报道应用可膨胀股骨近端髓内钉治疗老年转子间骨折 30
12、例，效果显著，认为可膨胀股骨近端髓内钉治疗转子间骨折具有操作简单、手术时间短、X 线透视少等明显优势。防旋股骨近端髓内钉是 AO/ASIF 倡导的一种最新治疗股骨转7子间骨折的固定材料和手术技术。2003 年开始进行临床研究，包括主钉、螺旋刀片、远端锁钉，主钉的近端锁定装置可有效控制螺旋刀片的旋转。张殿英等21应用防旋股骨近端髓内钉治疗老年转子间骨折 22 例，效果理想，认为具有以下优点：a)直接打入的螺旋刀片，不需先钻孔。术中无松质骨丢失，而且对周围的松质骨可造成挤压，能更好地为螺旋刀片提供锚合力。防止旋转和塌陷，抗拔除力也明显提高，对于骨质疏松患者尤其有利；b)螺旋刀片自动锁定后，自身不会
13、再旋转及退钉，也防止了股骨头的旋转；c)远端锁定螺钉可选择静态及动态锁定方式，以方便不同需要及不同部位的骨折；d)配以精确的定位装置，使操作更简便，创伤小，出血少，缩短了手术时间。俞光荣等7认为，防旋股骨近端髓内钉更适用于年老、骨质疏松、骨折粉碎不稳定、不能耐受长时间手术的患者，并允许其术后较早地活动和负重。可膨胀股骨近端髓内钉和防旋股骨近端髓内钉固定技术在国内临床应用时间尚短，随访时间不长，长期疗效有待进一步评估。3 外固定支架外固定支架治疗股骨转子间骨折时有报道，其优点是手术操作简便，创伤轻微；缺点是术后活动不方便，需严格进行针道护理。外固定支架主要应用于严重多发创伤及老年体弱多病、无法耐
14、受内8固定手术的患者22 。4 人工关节置换术人工关节置换术应用于股骨转子间骨折是近年的又一大进展，旨在减少卧床时间、早期下地部分负重或全部负重。Pinder 等(1981)首先介绍股骨转子间骨折人工股骨头置换术，16 例患者获得早期功能恢复。姜文学等23采用第 3 代骨水泥固定技术和双极股骨头置换术治疗高龄股骨转子间骨折 38 例，90 的患者恢复到术前行走状态，随访 2 年多，疗效满意。毛宾尧等 24提出人工股骨头置换术的适应证为：a)年龄在 80 岁以上；b) 转子间骨折属不稳定型或粉碎性骨折；c)有明显的骨质疏松症，预计内固定难以有效和持久维持者；d)伤前髋、膝关节无明显活动受限者；
15、e)有一、二、三级危险性的老年发病者(四级以上危险性者宜慎重，除非患者家属特殊申请)；f)其他老年伴发病不宜长期卧床者。陈旧性转子骨折或骨折不愈合者，则宜采用人工全髋关节置换术。股骨转子间骨折常累及股骨矩，可能降低人工关节置换的稳定性，术中对大、小转子应力求复位，钢丝结扎重新成形后再插入假体柄，使之建立定位标志，并可应用长柄双动人工股骨头，以便保持假体的稳定性并避免患肢缩短25 。人工股骨头置换术应严格掌握适应证，因为一旦发生力学失败或感染，补救极为困难。由于人工关节置换术的特殊性及远期疗效问题，对股骨转子间骨折患者是行内固定术或9人工股骨头置换术，目前仍存在争议26， 27 。5 微创治疗进
16、展股骨转子间骨折多发生于老年患者，考虑到老年人体质一般较差，合并内科疾患多，手术选择上更强调操作简单，创伤小，内固定确切有效。近几年，生物学内固定观点对此骨折的治疗要求是功能复位、有效内固定、保护骨折部位血供、尽早功能锻炼。微创治疗具有创伤小、出血少、断端血运破坏少、有利于骨折愈合、术后功能恢复快等优点，近年来已成为股骨转子间骨折治疗发展的方向28 。2000 年 Gotfried29 首次报道采用经皮拉力髋螺钉钢板治疗股骨转子间骨折，之后微创技术逐步在股骨转子间骨折的治疗中得到应用，并呈现出疗效佳、并发症少、骨折愈合及康复快的优点30 。Kosygan 等31应用经皮加压接骨板(PCCP，有 2个可滑动加压螺钉孔)经皮置入行内固定，可减少手术创伤并早日负重。周方等32应用微创内固定系统治疗 12 例复杂股骨转子间骨折，早期疗效令
