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1、1股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折的外科治疗分析作者：乔洪杰，于文军，张玉盘，郭文青【关键词】 股骨干骨折 股骨颈骨折 外科股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折临床少见，近年发病率有增长趋势。由于多为复合性损伤，股骨颈骨折易被股骨干骨折症状体征掩盖，股骨颈骨折易漏诊，影响髋关节功能。1998 年 6 月-2007 年12 月，共收治股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折 26 例，8 例股骨颈骨折漏诊，现就其漏诊原因、临床特征、手术方法的选择等方面进行分析总结。1 临床资料本组 26 例中，男 20 例，女 6 例;年龄 2049 岁，平均31.7 岁;车祸伤 13 例，坠落伤 12 例，1 例为平地摔伤。其中 9
2、 例为多发伤(合并颅脑外伤 3 例，肋骨骨折 2 例，其它肢体骨折 3 例，内脏器损伤 1 例)。骨折部位：股骨干中段骨折 17 例，中上段骨折6 例，中下段骨折 3 例;股骨颈骨折按 Garden 分型，型 2 例，型 13 例，型 8 例，型 3 例。本组延误股骨颈骨折诊断 8 例。22 治疗方法2.1 诊断明确组明确诊断 18 例。首先抢救病人生命，治疗严重合并症，对患肢予以皮牵引或骨牵引，待病情稳定后，行股骨颈、干一次切开复位内固定。空心加压螺钉固定股骨颈骨折，AO 加压钢板固定股骨干骨折 5 例。多针内固定加骨瓣转移治疗股骨颈骨折，股骨干骨折髓内钉固定 2 例。股骨重建型交锁髓内钉固
3、定 11 例。术后仍予以皮牵引 3 周，进行关节功能锻炼，开始负重时间视骨折愈合情况而定。2.2 漏诊组8 例股骨颈骨折漏诊。4 例 AO 加压钢板固定后发现股骨颈骨折，采取透视下牵引复位，小切口 3 枚空心加压螺钉固定。 2 例髓内钉固定术后发现股骨颈基底部骨折(1 例病人拒绝手术，给予髋人字石膏固定 8 周;另 1 例在 C 型臂 X 线机引导下采用多针固定股骨颈)。另外 2 例拒绝再次治疗而放弃。3 治疗结果3漏诊股骨颈骨折放弃治疗的 2 例患者均发生髋内翻畸形，其中 1 例发生股骨头坏死。其它 24 例患者均经 13.5 年的随访，平均随访时间 2 年 5 个月，骨折全部愈合。股骨头坏
4、死 2 例，5 例患者存在不同程度的髋、膝关节功能障碍。4 讨 论本组漏诊 8 例，漏诊原因分析：(1)解剖生理因素：由于股骨颈解剖位置及解剖结构的特殊性，高能暴力作用于股骨干后首先造成股骨干骨折，大部分能量被吸收分解，造成股骨颈骨折的残余作用力相对较小，加之股骨颈骨折相对垂直，移位常常轻微甚至无移位，使其症状被股骨干骨折的症状所掩盖而发生漏诊;(2)医师经验不足：股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折的发生率较低，由于接诊医师经验不足，查体不详细，只注重股骨干骨折的诊断，申请摄 X 线片时未考虑到应包括髋关节;或因股骨颈骨折无移位或移位不明显，或骨折嵌插，由于 X 线片质量不佳，医生阅片不仔细而漏诊;
5、(3)病情复杂：复合性创伤的病人入院时多病情危重，常常合并有颅脑、胸、腹部内脏器官的损伤，只顾及抢救病人生命而忽略了骨科系统的详细检查。预防措施：(1)对多发伤患者应详细询问病史，认真查体，特别是在病情允许的情况下，反复仔细全面系统的查体;(2)骨科医生应对股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折给予高度重视，要存在一种意识;(3)正规 X 线片，术前髋部 X 线片对于诊断股骨颈骨折至关重要，股骨干骨折应常规 X 线片包括髋、膝关节，这样不仅对骨折全貌有4一个认识，又能了解应用带锁髓内钉固定时必要的髋部情况，且不至于造成其它部位骨折的漏诊;(4)对可疑病人术前髋部应行CT、MRI 检查。股骨干骨折合并同侧
6、股骨颈骨折的发生通常是在遭受高能量损伤之后，青壮年多见，往往合并其它骨折和脏器损伤。对于此类骨折，主张早期解剖复位及坚强内固定，尽早功能锻炼。多数学者主张对 2 处骨折均内固定手术治疗，但在先后问题上仍有争议。治疗方法上笔者认为应根据患者年龄和股骨干骨折部位来制定适宜的手术方法。青少年患者，由于股骨近端存有骨骺，髓内钉固定为禁忌证，主张以 AO 加压钢板固定股骨干骨折，以多枚克氏针或空心螺钉固定股骨颈骨折。对于成年患者，应用顺行交锁髓内钉和空心螺钉治疗此类骨折，也可获得满意疗效，但由于股骨髓内钉内固定后，在髓内钉前方拧入空心螺钉固定股骨颈骨折，技术难度相当大，尤其对术中无 C 型臂 X 线机等透视设备的医院，此手术难以进行。对于低位股骨干骨折，笔者推荐选用解剖型钢板或髓内钉固定，而股骨颈骨折可使用空心螺钉或动力髋固定，具体选用时综合考虑，必要时作肌骨瓣移植术。随着重建型股骨交锁髓内钉的出现，使股骨颈骨折和股骨干骨折的手术固定一次完成，用 2 枚拉力螺钉将股骨颈与股骨干行牢固固定，防止股骨头旋转，其近端用 2 枚锁钉锁定，保证了股骨干的轴向稳定，达到了坚强内固定，为骨折愈合奠定了良好的基础，避免了两处骨折分开处理手术时间长的缺点，是5股骨干中上段骨折合并股骨颈骨折的首选内固定器材。
