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1、1股骨带锁髓内钉治疗股骨干骨折的临床应用探讨【关键词】股骨干骨折治疗带锁髓内钉 近年股骨干骨折，特别是复杂的股骨干骨折随着车祸的增加发生率有所增高，传统的治疗方法如牵引复位、钢板及普通型髓内钉等内固定，疗效有时不尽人意。由于带锁髓内钉的设计、制作工艺和材料的改进，扩大了髓内钉治疗长骨干骨折的适应证。带锁髓内钉作为一项新技术在临床获得极大的推广应用，提供了一种新的内固定方法，分顺行和逆行髓内钉。 资料与方法 一般资料：我们自 1999 年采用股骨带锁髓内钉治疗股骨干骨折特别是复杂性的股骨干骨折 48 例，男 31 例，女 17 例；年龄1976 岁，平均 35.2 岁。新鲜骨折 41 例，其中中
2、上断骨折 22 例，远端骨折 14 例，有骨缺损的股骨干骨折 5 例；陈旧性骨折骨不连7 例，其中钢板内固定失败 6 例，普通型髓内钉内固定失败 1 例。 治疗方法：新鲜骨折中 12 例横折病例采取闭合穿钉，其他采取开放性复位穿钉固定，有骨缺损者同时行植骨术。陈旧性骨折全部采用开放性复位穿钉固定植骨术。 手术方法：顺行交锁髓内钉。闭合复位穿钉固定者术前可行骨牵引，术中采取仰卧位，于大粗隆处纵行切开 58cm，暴露大粗隆，于此处插入导钉进入髓腔，牵引复位使导钉经过骨断端，髓腔扩大器扩髓，沿导钉旋入主钉，拧入近侧锁钉，利用锁钉瞄准器拧2入远侧锁钉。开放复位穿钉固定者以骨折端为中心，大腿前外侧切口常
3、规显露骨折端，局部稍剥离骨膜，了解骨折相对关系，极度屈髋位，从骨折近端以最细髓腔锉逆行扩髓并从粗隆上凹穿出，再在局部皮肤小切口，并分离至粗隆上凹、扩孔、骨折复位，固定钳维持，骨片可同时进行复位，单纯骨折和简单粉碎性骨折均可获得解剖复位。根据髓腔粗细顺次扩髓，旋入合适粗细和长度的髓内钉，锁入远近锁钉，如有大骨片在尽可能少剥离骨膜情况下用钢丝捆扎固定，仍游离的小骨片可用碎骨固定钳嵌入骨折间隙，安装钉尾螺帽，逐层缝合。陈旧性骨折、骨不连及骨缺损病例均行植骨。逆行交锁髓内钉。股骨远端骨折患者取仰卧位。膝后部放置软垫使膝关节屈曲 3040以方便骨折的复位和固定。根据骨折严重程度以及是否累及髁间和关节面决
4、定开放或闭合复位。通过膝前中线切口和髌内侧关节囊进入膝关节。如有关节处骨折则切开复位，用克氏针或松质骨螺钉固定冠状面的骨折，关节面要求解剖复位，髓内钉的进针点选在髁间窝，位置恰好在后韧带起点的前方 1cm 处，开孔器开孔，插入圆头导针，扩髓至大于所选髓内针 10mm，钉尾沉入关节面下 12cm。安装瞄准器，进行远近锁钉锁定。同时行骨折端的加压，如骨质缺损较多，可考虑植骨。完成固定后将髓内钉帽旋入钉头部，可防止髓腔渗血进入关节腔。术毕用生理盐水冲洗至清洁，并放置引流。 结果 48 例患者均获随访，随访时间 8 个月3 年，平均 14 个月，骨3折愈合时间为 39 个月，平均 6 个月。其中出现
5、1 例髓内钉锁钉断裂，2 例髓内钉锁钉松动、退钉现象。 1 例术后 11 个月仍无明显骨痂生长，考虑为原发骨折时有较大范围骨缺损而未行植骨。再行植骨术 4 个月后愈合。 2 例早期施术者远端向后成角约 15畸形愈合，X 线片显示髓内钉长度不够，未完全进入股骨干峡部。其余病例均在术后 39 个月骨折正常愈合。68 例患者术后 5 天行下肢CPM 机被动加主动功能锻炼， 1 个月膝关节功能屈伸活动度大于110。 讨论 股骨是下肢负重骨，要求骨折至少达到功能复位，缩短畸形不超过 2cm。股骨干骨折采用牵引保守治疗很难达到满意复位，特别是多段斜型、螺旋型并发游离骨块等复杂骨折。钢板固定，手术创伤大，剥
6、离骨膜多，对骨折血供破坏严重，由于加压钢板应力遮挡效应，也不利于骨折愈合。且属于偏离中轴的固定，钢板所承受的弯曲应力大于髓内固定，并不是理想内固定物1 。普通髓内钉对于中上段骨折尚可应用，但不适合中下段骨折。近年来，由于对带锁髓内钉生物力学效应的理解、生物力学设计的改进和手术技术的完善，带锁髓内钉已经成为治疗长骨复杂骨折的主要方法2 。股骨带锁髓内钉内固定具有轴线固定，所受弯曲应力小，弹性固定，既能保持一定的强度，又能保持骨折愈合所需的生理应力，刺激骨痂生长，交锁固定，防止了骨折端的旋转和重迭移位，骨皮质血供破坏小，应力遮挡小，术后再骨折可能性小等优点。其中股骨逆行交4锁髓内钉治疗股骨髁上骨折
7、创伤小，对骨折处骨膜剥离小，骨折愈合时间短，明显优于 95髁动力加压钢板，L 型髁钢板及普通钢板螺丝，是治疗股骨髁上骨折的首选方法。锁钉断裂退出及失锁是其主要的并发症之一，可发生在近端或远端，以远端多见3 。本组断钉、松动及远端锁钉失锁情况均发生于远端。分析原因主要有：负重过早，锁钉承受髓内钉剪切力过大。锁钉退出系手术时锁钉困难，反复钻孔，使锁钉失去与骨皮质的把持力。应用带锁髓内钉器械不熟练或者长期使用器械准确度降低。预防措施：)对于陈旧骨折骨缺损病例，应充分植骨，不要过早负重活动。骨折端存在间隙时，在没有达到骨性愈合前，患肢应在有保护的情况下部分负重，不宜完全负重。远端锁钉可用锁钉瞄准器或在 C 臂 X 线机徒手锁钉，争取 1 次钻孔成功，不要盲目钻孔，以免锁钉失败或退出。
