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1、1经冠脉造影确诊冠心病患者中医证候特点的临床研究【摘要】 【目的】通过探讨冠心病中医证候与冠状动脉造影之间的相关性,为中西医结合防治冠心病的研究提供临床依据。 【方法】对210 例入选病例依据中国中医科学院西苑医院心血管中心制定的冠心病中医辨证标准进行辨证分型,并与冠状动脉造影结果进行比较分析。 【结果】冠心病患者以痰浊血瘀型最为常见。血瘀证计分在一定程度上与病变支数、狭窄程度相关。多支病变与极重度狭窄中,痰浊血瘀型明显多于其他 3 型,且多呈弥漫性病变。 【结论】冠心病患者冠脉病变程度与中医证型之间有一定的关系。 【关键词】 冠心病; 中医辨证分型; 冠脉造影冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠
2、心病)是严重危害人类健康的常见病、多发病,占据世界人口非传染性疾病死因的首位。冠心病的介入诊断和治疗近年来日益得到重视,冠状动脉造影(CAG)被称为冠心病诊断的“金标准” 1。中医药治疗冠心病具有一定特点和优势 ,辨证论治仍是中医药治疗冠心病的基本方法,对冠心病中医证候的深入研究有助于提高中西医结合治疗冠心病的水平。目前,冠脉造影与冠心病中医证候的相关性研究已取得了一定的进展,为临床诊治提供了一定的参考价值,但同时也应看到目前的相关研究尚存在很多不足之2处：(1)对疾病的病理机制的认识上, 承继传统认识提出“本虚标实”,但存在针对性不强和不可度量性。(2)冠心病辨证分型较为混乱,分型标准不统一
3、。(3)缺乏大样本多中心临床研究和大量统计学数据支持。(4)研究病例的客观指标筛选混乱等。因此,有必要进一步探讨冠脉造影与冠心病中医证候的相关性,为中西医结合防治冠心病提供一定的客观性依据。现将研究结果报道如下。1 资料与方法11 病例来源选择 2006 年 3 月2009 年 3 月在中国中医科学院西苑医院心血管中心行冠状动脉造影检查确诊为冠心病的患者 210 例,男 165 例(占 786%),女 45 例(占 214%)。年龄在3882 岁之间,平均(6332892) 岁。12 临床诊断标准121 冠心病诊断标准采用 Judkins 方法进行冠状动脉造影检查,冠状动脉分段标准根据美国心脏
4、病学会 1975 年分段分类标准, 病变至少在两个 X 线投影位置上均能看到冠状动脉分支、段狭窄50%,即可诊断为冠心病2。122 冠状动脉病变程度诊断标准冠状动脉狭窄程度根据3Elliss 分类标准3分为：冠脉中度狭窄(CAG 示冠脉狭窄为50%74%) 、冠脉重度狭窄(CAG 示冠脉狭窄为 75%99%)和冠脉极重度狭窄(CAG 示冠脉狭窄为 99%100%)。有多支病变以狭窄最重的一支计算狭窄程度。冠状动脉病变范围根据 ACC/AHA 修正规定4, 分左主干(LMC)、右冠状动脉(RCA)、左前降支(LAD)、左回旋支(LCX),以单支、双支和多支血管病变统计,LMC 病变以 2 支计算
5、。123 中医辨证标准根据中国中医科学院西苑医院心血管中心制定的冠心病中医辨证分型标准,将冠心病分为痰浊血瘀、气阴两虚血瘀、气虚血瘀夹痰及气虚血瘀 4 型,并由 2 名或 2 名以上副主任医师同时辨证。124 血瘀证积分标准总血瘀证计分参考 1988 年 10 月血瘀证研究国际会议上制定的血瘀证诊断参考标准,并结合冠心病患者的发病特点,对心绞痛、疼痛有定处、舌质紫暗或有瘀斑、口唇及齿龈紫暗、舌下脉络曲张、脉涩或结代等血瘀症状和特征,以及实验室检查结果、造影结果评分5、6。13 纳入标准行冠脉造影并符合冠心病诊断的患者。414 排除标准 (1)合并肝、肾、造血系统等严重原发疾病患者。(2)凡未按
6、规定填写观察表影响判断结果者。(3) 妊娠或哺乳期妇女。15 冠状动脉造影方法所有病例均为首次行冠脉造影,使用数字减影心血管造影系统(型号:GE,IM2NOBA),以 JUDKINS 法,多体位造影电影记录,左冠一般 5 个体位,右冠一般 3 个体位。16 统计学方法所有统计数据应用 SPSS 170 软件建立数据库并进行统计学处理,根据观察指标和数据的不同,其中计量资料采用方差分析,计数资料采用卡方检验。2 结果21 冠心病患者中医证型分布状况 210 例冠心病患者中,痰浊血瘀型 153 例(729%), 气阴两虚血瘀型 30 例(143%), 气虚血瘀夹痰型 16 例(76%), 气虚血瘀
7、型 11 例(52%) 。22 冠心病患者血瘀证计分与冠脉造影结果之间的相关性分析221 总血瘀证计分与冠脉造影结果的关系见表 1、表 2。多支病变的总血瘀证计分明显大于单支病变(P005) 。极重度狭窄与重度狭窄的总血瘀证计分均明显大于中度狭窄(P005),但在狭窄程度之间差异有显著性意义(P2 层1 层,中度狭窄中 1 层和 2 层3 层和 4 层,且 1 层2 层和 4 层3 层。表 3 血瘀证计分分层与狭窄程度的关系23 冠心病患者中医分型与冠脉造影之间的相关性分析231 冠心病中医证型与冠状动脉病变支数的关系见表 4。中医证型的分布在病变支数之间差异有显著性意义(P 气虚血瘀 气阴两
8、虚血瘀和气虚血瘀夹痰;双支病变的证型分布为气阴两虚血瘀气虚血瘀夹痰气虚血瘀痰浊血瘀;多支病变的证型分布为：痰浊血瘀 气阴两虚血瘀气虚血瘀夹痰 气虚血瘀。232 冠心病患者中医证型与冠状动脉狭窄程度的关系见表65。中医证型的分布在狭窄程度之间差异有显著性意义(P气虚血瘀气虚血瘀夹痰;重度狭窄与极重度狭窄的证型分布均为痰浊血瘀气阴两虚血瘀气虚血瘀夹痰 气虚血瘀。表 4 冠心病患者中医证型与冠状动脉病变支数的关系表 5 冠心病患者中医证型与冠状动脉狭窄程度的关系3 讨论2010 年第 27 卷广州中医药大学学报目前中医证型与冠脉造影相关性的研究是个热点,本研究提示中医证型的分布在病变支数、狭窄程度之
9、间差异有显著性意义,多支病变与极重度狭窄中痰浊血瘀型明显多于其他 3 型,提示痰浊血瘀型患者的预后较其他 3 型患者差,在临床治疗过程中,对判断患者危险程度有一定辅助作用。郭冬梅等7对 147 例行冠状动脉造影检查阳性的冠心病患者进行中医辨证分型,研究结果显示：(1) 冠脉狭窄程度：痰浊壅塞证组中度狭窄者多于心血瘀阻证组,心血瘀阻证组中度狭窄者多于非痰浊血瘀证组(P 非痰浊血瘀证组。张瞥 8对75 例冠心病患者冠脉造影结果分析发现,冠脉异常发生率痰浊型为200%、血瘀型为 632%、气滞血瘀型为 667% ,痰瘀型为 75%,呈现逐渐增高过程,因而认为中医痰瘀辨证在冠心病中具有重要的临7床价值
10、,同时这种辨证分型得到血清脂蛋白谱变化的支持。本研究与述上研究对照表明：(1)痰浊血瘀型为冠心病的主要证型。(2) 痰浊与血瘀为冠心病的主要证候要素。(3)研究结果与临床治疗冠心病注重祛痰降浊、活血化瘀的思想相吻合。鞠镐等9对拟诊冠心病心绞痛的 89 例患者进行 CAG 检查,结果 88 例有血瘀表现,几乎所有入选病例均经 CAG 证实存在冠状动脉狭窄,血脉不畅是其共同特征。刘红旭等10对 113 例冠心病患者进行中医证候与造影特点研究。结果显示冠状动脉异常者 69 例,其中 3 支病变 23 例,2 支病变 22 例,单支病变 24 例,阳性率为6106%。3 支病变病例中血瘀证占 9565
11、%,2 支病变病例中血瘀证占 6364%,单支病变病例中血瘀证占 3478%,显示出血瘀证是冠状动脉异常病例出现频率最高的临床证候,在所有冠状动脉异常病例中阳性率为 7101%。这些研究与本研究的血瘀证计分与冠脉造影相关性分析均表明冠心病的基本病机为血瘀心脉,血瘀证计分在一定程度上反应了冠状动脉狭窄程度。冠心病中医证候研究是冠心病中西医结合诊治的重点研究之一。在中医证型研究方面,目前冠心病中医证型的构成要素多为病人的主观症状,缺少客观的理化指标, 尽管西医辨病、中医辨证、病证结合的研究模式已被广为采用,但由于采用的标准欠统一,其研究成果不利于进行对比、分析和应用。冠心病中医证候的标准研究对提高
12、冠8心病临床疗效具有现实意义。本研究重在冠心病中医证型与冠脉造影结果的相关性方面进行了探究,但所纳入样本量有限,且缺乏大量统计学数据支持,研究存在一定局限性，尚待在今后的研究工作中进行更深入的研究。【参考文献】1 董承琅,陶寿淇,陈灏珠. 实用心脏病学M. 3 版. 上海: 上海科学技术出版社,1996908.2盖鲁粤.冠状动脉造影与介入心脏病学M.北京:人民卫生出版社,199896-97.3Ellis S G, Vandormael M G, Cowley M J, et al. Coronary morphologic and clinical determinants of proced
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