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1、1疼痛或镇痛相关的某些问题作者：刘小赟，王仁美，刘肖平【关键词】 疼痛；镇痛；尿潴留；呃逆；胃肠道出血；偏头痛临床上疼痛或镇痛及其相关的某些问题，诸如尿潴留、呃逆、胃肠道出血和偏头痛等，往往会给患者造成一定的痛苦，轻者可加重病情及延误诊治，严重者甚至造成患者死亡。笔者总结多年来在临床疼痛治疗中经历的几个典型实例及其处理的经验教训，以飨读者。1 部位麻醉取左髂骨处术后疼痛引发尿潴留患者男，25 岁，体重 65 kg，在局部浸润麻醉下行取左髂骨植指骨术后 30 h，T 38.5 ，左侧取髂骨处疼痛难忍，不思饮食，难眠，下腹胀痛，又因伤口疼痛而不敢排尿。经左侧取髂骨处局部浸润 0.25%布比卡因（b
2、upivacaine）30 ml 后，当即疼痛消失，自行回病房、排尿，欲饮食。伤口期愈合，康复出院。该例患者是因为伤口疼痛不敢排尿引起的尿潴留，而非阿片类药或腰骶部椎管内麻醉后所致。故以局麻药局部浸润阻滞后，上述问题均得以圆满解决。2 全身麻醉胆系术后疼痛引发尿潴留患者男，49 岁，体重 66 2kg。胆系术后 7 h，下腹胀痛，又因创口疼痛而不敢排尿。给予氯胺酮（ketamine）镇痛，采用苏嘉一次性使用的微量镇痛泵，行静脉持续输注患者按需自控镇痛（continuous background infusion，CBIpatient controlled analgesia，PCA ） 。其配
3、方以生理盐水稀释，每 100 ml 中所含药物：氯胺酮 330 mg（2 天总量按 5 mg/kg 计）氟哌利多（droperidol） 5 mg。以 2 ml/h 的匀速输注维持。先静脉注射上述配方的负荷量 5 ml（含氯胺酮 16.5 mg 和氟哌利多 0.25 mg）后即刻创口不痛，就可扶其下床排尿。与例 1 相仿，该例患者也是因为伤口疼痛不敢排尿引发的尿潴留，而非阿片类药或腰骶部椎管内麻醉后所致。但解决方法有所不同，予以静脉小剂量氯胺酮镇痛后即可自行排尿。3 胃大部切除术后残胃出血与氯诺昔康镇痛患者男，55 岁，体重 55 kg。在全麻下行胆囊切除、胃大部切除术（毕式吻合） ，手术顺利
4、。手术后镇痛采用苏嘉一次性使用的微量镇痛泵，行CBIPCA。其配方以生理盐水稀释，每 100 ml 中所含药物：氯诺昔康（lornoxicam） 40 mg芬太尼（fentanyl） 0.5 mg。术毕时先给予上述配方的负荷量 5 ml，继之以 2 ml/h 的匀速输注维持。必要时每次 PCA 给药 2 ml，锁定时间 60 min。术后 14 h，胃管内引流出暗红色血液约 200300 ml，患者主诉心悸，测量血压（BP） 140/90 mm Hg，心率（HR）102 次/min，脉搏血氧饱和度（SpO2） 100%，查血红蛋白（Hb） 89 g/L，红细胞压积3（Hct） 25.9%。与术
5、前对比，患者 Hb 及 Hct 均明显下降，当即予以输注红细胞悬液 400 ml。术后 19 h：Hb 90 g/L，胃肠减压瓶内出血量为 700 ml。考虑术后有吻合口或残胃缝合处出血等多种可能，继续输血 400 ml，静脉注射立止血（reptilase） 、静脉滴注氨甲芳酸（aminomethylbenzoic acid） 、酚磺乙胺（etamsylate）及营养支持等。经采用输血及局部止血等措施止血，效果欠佳；数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）下介入止血，未能找到明显的出血部位，经综合措施处理效果不佳，遂于 5 天后行剖腹探查、残胃
6、前壁切开、胃壁缝合止血，也未能找到明显的出血点，并于残胃内取出凝血块约 1 000 ml。术后继续给予抗炎、止血、营养支持等治疗，顺利出院。患者 37 年前曾因消化性溃疡穿孔行急诊胃修补手术。5 个月前又因消化性溃疡出血于本市某三甲医院住院治疗，住院期间曾输血 1 300 ml，出院后规则口服奥美拉唑（omeprazole）治疗，治疗效果不满意。本次入院，胃镜检查提示：糜烂性胃炎，胃多发性溃疡（胃角中部见有一 大小1.5 cm1 cm 凹陷，表面黏膜充血，胃窦黏膜增粗，充血、水肿、糜烂，多处见黏膜糜烂伴溃疡） 。超声提示：胆囊结石伴胆囊炎、血吸虫肝病。磁共振胰胆管造影（MRCP）提示：胆囊结石
7、伴胆囊炎、脾肿大。血常规（红细胞 3.921012/L，血红蛋白 114 g/L，红细胞压积 34.0%，血小板 140109/L，凝血酶原时间 15.0 s） 、肝功能、肾功能、血糖、电解质及出凝血时间检查等均未见明显异常。心电图提示：窦性心律，左室高电压。诊断：胃多发溃疡；胆囊结4石伴胆囊炎。氯诺昔康的禁忌证之一是胃肠道出血或溃疡者。虽然该例患者胃大部切除术后残胃出血原因复杂，未必就是氯诺昔康所致，但这对促进病情向坏的方向发展是难辞其咎的。4 地塞米松静脉滴注治疗腰腿痛时引发呃逆患者男，30 岁，体重 62.5 kg。因腰背痛难忍疑为腰椎间盘突出症，于 4 天前开始静脉滴注 20%甘露醇
8、250 ml 和地塞米松 5 mg，每天 1 次，共 4 天。第 1 天用药后次晨起床开始呃逆不止，且越来越严重、越频繁，呈持久性，影响进食，甚至呃逆引起反复呕吐、反酸致胸口烧灼感疼痛，呃逆还引发咽喉痛。采用多种方法，如饮冷、热水，吹气，用力牵拉舌头，肌肉注射甲氧氯普胺（metoclopramide）等均未见效。于发病后第 5 天上午给予口服 1%利多卡因（lidocaine）10 ml，随即可停止呃逆 30 min，随后呃逆频率稍有缓减。当晚再次口服 1%利多卡因 10 ml，效果同上午，此后呃逆逐渐减少，自诉饱食后缓解，饥饿反而会呃逆。发病后第 8 天随访，仅胸口烧灼感疼痛仍未好，食欲增加
9、。地塞米松所致频发呃逆的治疗，除停用地塞米松之外，可先予口服 1%利多卡因 310 ml，必要时间隔数小时口服 1 次。随后可给予胃酸抑制药和胃黏膜保护剂，如法莫替丁（famotidine）胶囊 20 mg，每天 2 次和硫糖铝（sucralfate）混悬液 10 ml，每天 4 次。5 严重偏头痛多次发作症状表现不一患者男，31 岁，体重 70 kg，医护人员。急性化脓性扁桃体炎 5 天，体温最高时达 39.6 ，5头痛发作当天体温为 37.8 。诉早晨起就感双侧颞浅动脉部位搏动性疼痛，逐渐出现全头紧箍样胀痛，双眼胀痛十几小时，充血，恶心呕吐但无胃内容物。压迫耳前颞浅动脉部位或闭眼可减轻头痛
10、症状，经 CT 等检查排除器质性病变，上午曾在门诊给予 20%甘露醇250 ml 静脉滴注，无效，后入住五官科治疗，给予去痛片 2 片口服也不见好转。于当日 2100 给予利多卡因 60 mg地塞米松 5 mg 加生理盐水至 20 ml 静脉缓慢注射，35 min 注完。患者头痛症状随即消失。随访 2 年未见复发。患者有类似头痛史 56 年，2年前发作时曾用同样的方法治疗，效果与本次一样非常满意。患者第 3 次剧烈头痛发作于 2007 年 3 月 7 日中午，左前额剧烈紧箍样胀痛难忍 30 min，伴有眼充血、流泪、流鼻涕。头天起感左前额部疼痛，经口服布洛芬缓释胶囊（芬必得，ibuprofen） 300 mg 后稍有缓解，次日早晨仍稍有疼痛，中午突然加剧，压迫耳前颞浅动脉部位并不减轻头痛症状（这与前 2 次发作不同） ，不敢睁眼。以往曾经 CT 等检查排除器质性病变，自诉有脑血管畸形。于当日1330 给予利多卡因 70 mg地塞米松 5 mg 加生理盐水至 20 ml静脉缓慢注射，35 min 注完。约 5 min 后患者诉头痛症状完全消失并自行离去。随访至今已 2 年未见复发。
