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1、11 例混合型高脂血症患者的用药分析张雅慧高脂血症属于遗传代谢性脂代谢紊乱性疾病，是冠状动脉粥样硬化发生的独立致病因素，与冠心病的发生关系十分密切。混合型高脂血症是指总胆固醇（TC）和甘油三酯（TG）均升高的一种血脂异常，治疗原则为同时降低TC、TG、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C） 。由于该病在治疗时需联合应用作用机制不同的调脂药物，且这些药物易发生不良反应，药师在工作中应学会选择适合患者的药物，并做好相关监护工作，保障患者用药安全有效。 第一部分 患者病例概况一、入院情况患者，女性，58 岁，身高 150cm，体重 51kg，BMI 22.67kg/m2。因胸闷、憋气半年，咳嗽咳痰半月入院
2、。患者于半年前无明显诱因出现胸闷、憋气，不能平卧，无胸痛、肩背部不适，无头疼、头晕、恶心、呕吐、无大汗。持续 2小时无缓解，行心电图示：、，V 3-6 ST-T 改变，按“急性冠脉综合症”给予“阿司匹林、硝酸异山梨酯注射液，美托洛尔缓释片”等药物治疗，症状稳定后，回家口服药物治疗。患者今年 1 月，感冒后咳嗽，开始无咳痰及发热。半月来患者咳嗽加重，伴有黄痰。在家口服感冒药物，效果不佳。为求进一步诊治收入院。既往高血压病病史 3 余年，最高 220mmHg，平日应用“氨氯地平片”治疗，血压控制于 170/80mmHg 左右。糖尿病史 15 余年，最高 27mmol/L，平日应用“精蛋白生物合成人
3、胰岛素注射液（诺和灵 30R 笔芯） 早 16U，晚14U ih 及阿卡波糖”治疗。血糖控制在 7-8mmol/L。入院查体：T 36.8，P 84 次/分，R 18 次/分，Bp 191/81mmHg。中年女性，全身皮肤粘膜无黄染及出血点。听诊呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。心前区无异常隆起，未触及震颤，心界不大，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。心电图示：、avF、V 5、V 6ST 段下移，T 波倒置。 血脂：TC 23.00 mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.86 mmol/L、LDL-C 8.64 mmol/L、TG 4.83 mmol/L。
4、 临床诊断：1. 混合型高脂血症 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 3.高血压病（3 级，很高危）4. 2 型糖尿病二、主要治疗经过患者入院第 3 天诉咳嗽、咯痰，听诊呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音。血常规：白细胞计数 9.75 109/L、淋巴细胞百分数 18.1 %、中性粒细胞绝对值 7.26 109/L。胸部 CT 示：符合支气管炎，双肺炎性改变 CT 表现，双2肺小结节。经验性给予头孢曲松针抗感染治疗。监测血糖谱示：血糖波动在6.5-16.7mmol/l。糖化血红蛋白 7.70 %。调整降糖方案为：精蛋白生物合成人胰岛素注射液 16IU、16IU 早晚餐前皮下注射，监测血糖。给予瑞舒伐他汀
5、钙与依折麦布联合降脂。出院时患者血压 155/75mmHg，病情平稳，咳嗽咳痰明显减轻。表 1 患者住院期间医嘱用药情况药物 起始时间 停药时间瑞舒伐他汀钙（可定）10mg po qn 2014-4-302014-5-9硝苯地平控释片（拜新同）30mg po qd 2014-4-302014-5-9氯沙坦钾片（科素亚）50mg po qd 2014-4-302014-5-9阿卡波糖片（卡博平）50mg po tid 餐中 2014-4-302014-5-9精蛋白生物合成人胰岛素注射液（诺和灵 30R 笔芯）14iu ih qd2014-4-302014-5-6精蛋白生物合成人胰岛素注射液（诺和
6、灵 30R 笔芯）16iu ih qd2014-4-302014-5-9头孢曲松针（罗氏芬）2g+0.9%氯化钠注射液100ml ivdrip qd2014-5-22014-5-9精蛋白生物合成人胰岛素注射液（诺和灵 30R 笔芯）16iu ih qd2014-5-62014-5-9依折麦布片（益适纯）10mg po qn 2014-5-62014-5-9表 2 患者出院带药药物瑞舒伐他汀钙（可定）10mg po qn依折麦布片（益适纯）10mg po qn硝苯地平控释片（拜新同）30mg po qd氯沙坦钾片（科素亚）50mg po qd阿卡波糖片（卡博平）50mg po tid 餐中精蛋白
7、生物合成人胰岛素注射液（诺和灵 30R 笔芯）16iu ih bid出院后患者一直服用瑞舒伐他汀和依折麦布两种药物联合调脂治疗，半年后随访患者肝功正常（AST 34 u/L，ALT 18 u/L） 。血脂：TC 36.95mmol/L，HDL-C 0.9，LDL-C 3.67mmol/L，TG2.31mmol/L。比此次入院时（TC 23.00 mmol/L、HDL-C 1.86 mmol/L、LDL-C 8.64 mmol/L、TG 4.83 mmol/L） ，有明显降低。第二部分 患者用药分析一、对该患者血脂水平及危险程度的分析根据 2007 年中国成人血脂异常防治指南中关于血脂水平的分层
8、标准(表 3)，本患者入院时血脂水平（TC 23.00 mmol/L、HDL-C 1.86 mmol/L、LDL-C 8.64 mmol/L、TG 4.83 mmol/L）中所有指标均处于升高的状态，且远远高于标准水平。表 3 血脂水平分层标准分层TC LDL-C HDL-C TG合适范围边缘升高升高降低5.18 mmol/L(200 mg/dl)5.186.19 mmol/L(200239 mg/dl)6.22 mmol/L(240 mg/dl)3.37 mmol/L( 130 mg/dl)3.37 4.12 mmol/L(130159 mg/dl)4.14 mmol/L(160 mg/dl
9、)l.04 mmol/L(40 mg/dl)1.55 mmol/ L(60 mg/dl)1.04 mmol/L (40 mg/dl)1.70 mmol/L( 150 mg/dl)1.702.25mmol/L(150199mg/dl)2.26 mmol/L(200 mg/dl)根据心血管病发病的综合危险大小来决定干预的强度，是国内外相关指南所共同采纳的原则。因此，全面评价心血管病的综合危险是预防和治疗血脂异常的必要前提。我国人群流行病学长期队列随访资料表明，高血压对我国人群的致病作用明显强于其他心血管病危险因素。建议按照有无冠心病及其等危症、有无高血压、其他心血管危险因素的多少，结合血脂水平来综
10、合评估心血管病的发病危险，将人群进行危险性高低分类（表 4） 。根据血脂异常危险分层标准，本患者有高血压、冠心病、糖尿病（冠心病等危症） ，且有年龄(女55 岁)的危险因素，属于心血管病发病的高危人群。表 4 血脂异常危险分层方案4危 险 分 层TC5.18-6.19 mmol/L(200-239 mg/dl)或LDL-C3.37-4.12 mmol/L(130-159 mg/dl )TC6.22mmol/L(240mg/dl)或LDL-C4.14mmol/L(160mg/dl)无高血压且其他危险因素数95 3A4 有 1021 3辛伐他汀703495983A4 有 135 2普伐他汀3411
11、.550 不需要无 2017 1.52氟伐他汀901398 2C9 无 624 0.5阿托伐他汀301298 3A4 有 2 30 14瑞舒伐他汀505 90 CYP2C9、2C19、3A4、2D6有 1020 1320由表 8 可见，口服氟伐他汀几乎全被吸收。普伐他汀亲水性强，其血浆蛋白结合率较低，仅 50。除普伐他汀、氟伐他汀代谢产物无活性外，其他他汀类药物代谢产物均具活性，其中阿托伐他汀活性代谢物的作用占总抑制作用的70%。氟伐他汀血浆半衰期短，为 30 分钟, 在血液中停留时间较短，肌病发生7率较其他他汀类药物少很多；且几乎只在肝脏中代谢，因此其为轻、中度肾功能不全患者的首选药物。3.
12、 他汀类调血脂药的不良反应大多数人对他汀类药物的耐受性良好，副作用通常较轻且短暂。常见的主要有恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应，偶见血氨基转移酶可逆性升高等，比较罕见的有肌炎、肌痛、横纹肌溶解等。由于不同试验人群之间所得的不良反应发生率存在差异，所以表 9 数据仅供参考。表 9 他汀类调血脂药的不良反应胃肠道反应血氨基转移酶升高横纹肌溶解综合征头痛、头晕 其他洛伐他汀常见 偶见 罕见* 常见常见：视觉模糊、味觉障碍；少见：阳痿、失眠；罕见：肌炎、肌痛；有报道发生肝炎、胰腺炎、过敏反应(血管神经性水肿)辛伐他汀 常见 一过性 罕见 偶见 便秘、消化不良、失眠、头痛等普伐他汀 罕见 轻度 罕见 轻度
13、偶见皮疹氟伐他汀 常见 常见 罕见 常见 偶见肌酸激酶升高阿托伐他汀 常见 偶见 罕见 常见视觉模糊、味觉障碍；阳痿、失眠；肝炎、胰腺炎、过敏反应(血管神经性水肿)瑞舒伐他汀常见 罕见 罕见 常见常见肌痛；罕见过敏反应(血管神经性水肿)、肝氨基转移酶升高、关节痛、肌病；极罕见黄疸、肝炎、多发性神经病注：罕见发生率为 0.010.1，含 0.01在调血脂药中，他汀类是目前研究最透彻、作用机制最明确的一类药物，其疗效肯定，被广泛、大量地应用于临床。对于大多数患者来说，可能需要终身服用他汀类药物，所以，关于该类药物的合理应用和安全性也越来越引起大家的关注。在服用他汀类药物时，应注意药物的用法用量、禁
14、忌证、特殊人群用药以及药物之间的相互作用等方面。4. 他汀类药物的禁忌证 他汀类药物的禁忌证详见表 10。8表 10 他汀类药物的禁忌证药物 慎用 禁用洛伐他汀 有肝脏病史者 活动性肝脏病者辛伐他汀 大量饮酒者、有肝病史者对任何成分过敏者；活动性肝炎或无法解释的持续血清氨基转移酶升高者；与四氢萘酚类钙通道阻滞药米贝地尔合用；孕妇氟伐他汀 大量饮酒者、有肝病史者对本品或其成分过敏者、活动性肝炎或无法解释的持续血清氨基转移酶升高者、怀孕和哺乳期妇女及未采取可靠避孕措施的育龄妇女、严重肾功能不全（肌酐大于 260mol/L，肌酐清除率小于 30ml/min）的患者普伐他汀 有肝脏疾病史或饮酒史的对本
15、品过敏者、活动性肝炎或肝功能试验持续升高者、妊娠及哺乳期的妇女阿托伐他汀对其他 HMG-CoA 还原酶抑制药过敏者活动性肝病、原因不明的氨基转移酶持续升高患者、对本品任何成分过敏者、孕妇和哺乳期妇女瑞舒伐他汀肾功能损害者；甲状腺功能减退者；本人或家族史中有遗传性肌肉疾病者；既往有其他 HMG-CoA 还原酶抑制药或贝特类的肌肉毒性史者；乙醇滥用；年龄70 岁；可能发生血药浓度升高的情况；同时使用贝特类对本品或其成分过敏者；活动性肝病患者，包括原因不明的血清氨基转移酶持续升高超过正常 3 倍的患者；严重的肾功能损害的患者；肌病患者；同时使用环孢素的患者；妊娠期、哺乳期及有可能怀孕而未采用适当避孕
16、措施的妇女5. 他汀类药物的特殊人群用药 他汀类药物的特殊人群用药应注意的事项见表 11。表 11 他汀类药物的特殊人群用药药物 儿童用药 老年患者用药 孕妇/哺乳期妇女用药洛伐他汀 使用有限，长期安全性未确立 根据肝、肾功能调整剂量 不推荐使用，动物试验中有致畸情况普伐他汀 18 岁以下患者暂不推荐使用* 同其他人群 禁用9瑞舒伐他汀安全性和有效性尚未建立，不建议儿科使用无须调整剂量 禁用阿托伐他汀由专科医生在儿童中使用，仅限于少数(417 岁) 患有严重脂质紊乱如纯合子家族性高胆固醇血症的患者，推荐起始剂量为10mg/d在年龄 70 岁以上的老年人使用推荐剂量禁用辛伐他汀 安全性和有效性尚未确定，不推荐使用 同其他人群妊娠妇女禁用；服用辛伐他汀的妇女不宜给予母乳氟伐他汀18 岁以下患者不推荐使用本品(缺乏临床经验)同其他人群妊娠或哺乳期妇女禁用；未采用可靠避孕措施的育龄妇女注：* 国外已有在 818 岁儿童和青
