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1、1浅谈慢性肾功能衰竭 63 例的营养治疗 【摘要】目的讨论慢性肾功能衰竭营养治疗在临床治疗的实际应用。方法临床资料回顾法。结论学注意液体摄入量，限制在700 800ml/d，最多不超过 1500ml。氨基酸注射液应包括必需氨基酸，不应含非必需氨基酸。参考化验结果决定供氮量，能量一定要充足。 【关键词】慢性肾功能衰竭营养治疗 1 临床资料 1.1 一般资料本院自 2005 年 6 月2009 年 6 月共收治 63 例患者，男 49 例，女 12 例，年龄 1964 岁。根据肾功能不全程度分为肾功能代偿期 11 例，氮质血症期 24 例，尿毒症早期 14 例,全部病例均有不同程度的食欲不振、恶心
2、、呕吐、贫血等症状。其中合并电解质紊乱 14 例，心功能不全 20 例，尿毒症皮炎 10 例，高血压 5 例。 1.2 主要病因慢性肾衰竭是由多种病因引起，如原发性肾病，继发于全身疾病的肾病及尿路梗阻性肾病如尿路结石、前列腺肥大、神经源性膀胱和尿道狭窄等。最终导致慢性肾实质损害，毁损肾功能，引起氮质血症、水电解质紊乱、酸碱平衡失调等临床综合征状。主要病因有慢性肾盂肾炎、慢性肾小球肾炎，先天性疾病，如遗传性肾炎、多囊肾等。继发性肾炎，如狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、高血压病及肾动脉硬化等。临床表现为食欲不振、呕吐、口有异味、2高血压、心力衰竭、心包炎、贫血及出血倾向等。尿素氮增高虽不是尿毒症惟一原因，
3、但通常认为是直接或间接的原因之一。当血中尿素氮8840mol/L(100mg/dl)时，症状更为明显。 1.3 临床症状 本病最早最常见临床表现为腹胀、吐泻及消化系统出血等；正色素小细胞型贫血为必有的临床症状，还有出血倾向和白细胞异常；高血压和心力衰竭是常见死因之一，以及心包炎和动脉粥样硬化；失眠、注意力分散等精神症状；抑郁、淡漠等精神异常；谵妄、幻觉、昏迷等神经症状；呃逆、痉挛、抽搐等神经肌肉症状；下肢麻木、烧灼等周围神经病变。尿毒症性支气管炎、胸膜炎、肺炎等；瘙痒、干燥等症状；肾性骨营养不良；内分泌失调、代谢失调等。 2 营养治疗 合理的饮食营养治疗，是保护肾功能、延长生存期的关键。要求低
4、蛋白、低磷、高能量及高必需氨基酸饮食，并调节水分和电解质的摄入量。饮食治疗应根据肌酐清除率，给予调整。在饮食治疗上尽可能少食豆类及其制品，允许进食少量鸡蛋、牛奶、鱼肉，宜多选食白菜、萝卜、梨、桃、西瓜，避免高磷饮食。 2.1 每天最好供给 8.3612.55MJ 或按 146.4167.4kJ/kg ，由碳水化合物及脂肪提供。 2.2 根据肌酐清除率确定蛋白质的供给量，肾功能不全失代偿期，每天供给蛋白质 3540g； 2.3 在慢性肾衰竭失代偿期中，有多尿倾向，如无浮肿，尿量较3多，每天在 1500ml 以上，饮水原则为少量多次饮用，不加严格限制。晚期少尿患者，则以量出为入原则。多尿时钠盐 3
5、5g/d ，少尿时限制钠及钾盐的摄入量，可将水果、肉类及蔬菜经过烹调后倒去汤汁，以除钾盐。 2.4 慢性肾衰氨基酸注射液配方 (1)静脉营养原则：注意液体摄入量，限制在 700800ml/d，最多不超过 1500ml。氨基酸注射液应包括必需氨基酸，不应含非必需氨基酸。参考化验结果决定供氮量，能量一定要充足。因这类患者常不耐受葡萄糖，故不宜大量给予，但可供给脂肪乳剂。考虑到慢性肾衰患者常有高血钾、高血磷、高血镁和高血钙，故开始肠外营养时，营养液内可不给钾、磷、钙、镁等，每天只补充丢失钠量。当患者体内蛋白质合成开始，即恢复正氮平衡时，可输入钾、磷、钙、镁等，加强预防尿毒症患者的感染。 (2)氨基酸
6、注射液配方：慢性肾衰者，必需氨基酸比正常人低25，而非必需氨基酸却高 15。其中血清清蛋白、转铁蛋白、缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、赖氨酸等浓度降低。因此，供给氨基酸要比例适当。 2.5-酮酸疗法 2.5.1-酮酸代谢和营养作用 (1)-KA 与左旋氨基酸(L-AA)可相互转换：在正常人体肝、肾、肌肉、脑等组织中存在着各种酶机制，能够实现多种 L-AA 和相对应的 -KA 互相转换，使两者间保持动态平衡。 4(2)-KA 营养作用：-KA 可转变成相对应 L-AA。因此，可在不增加氮负荷情况下使体内 EAA 和 NEAA 得到补充，为合成组织蛋白提供原料。多种代谢疾病营养不良主要表现为 EAA 缺
7、乏，而 EAA缺乏又使蛋白质合成障碍。目前已证明缬氨酸、亮氮酸、异亮氨酸、苯丙氨酸、甲硫氨酸、色氨酸 6 种 EAA 及组氨酸均可由其相对应的-KA 转变生成。EAA 相对应酮酸(-KAEAA)不仅可转变为 EAA 也可促进蛋白质合成，改善氮平衡。胰岛素为调节 -KA 代谢的重要物质。若有充足葡萄糖和胰岛素，对取得疗效具有显著作用。已证实 -KA 疗法可降低血尿素氮，增加尿素的再利用，达到“氮节约作用” 。-KAEAA 氮节约作用可达等量 EAA 的 3 倍。 (3)慢性肾衰患者 -KA 的代谢：已知慢性肾衰患者氨基酸代谢异常。血浆及组织 EAA 总量下降，NEAA 总量升高，组氨酸、酪氨酸浓
8、度下降，-支链酮酸(-BCKA)浓度亦显著下降。慢性肾衰患者某些必需氨基酸相对应酮酸(-KAEAA)主要为 -支链酮酸(-BCKA) ，且其血清浓度下降与血清尿素氮、肌酐水平呈负相关，即病情愈重，-BCKA 浓度愈低，提示患者 -BCKA 浓度似可反映肾衰程度。每天摄入等量低蛋白(0.6g/kg)和低能量83.8167.6kJ(20.040.0kcal)/kg饮食，血清 -BCKA 比正常人明显下降。反之当摄入等量高蛋白高能量饮食时，如肾病综合征患者，则血清 -BCKA 浓度显著高于正常人。 2.5.2-KA 治疗慢性肾衰竭理论治疗原理主要是改善蛋白质代谢，减少氮代谢产物，减轻残余肾单位过度滤
9、过，降低血清磷、甲状旁5腺激素(FTH) 水平等，达到缓解症状、减缓病程进度，保护和改善肾功能的作用。 (1)改善蛋白质代谢：当患者在低蛋白饮食基础上补充 -KA 时，可使体内 -KAEAA 和 EAA 得到补充。促进蛋白质合成，使氮平衡和营养状况改善。 (2)减轻氮代谢产物蓄积过重：因氮摄入量减低，蛋白质合成增加，分解减少。尿素氮再利用增多。体内尿素、胍类衍生物等生成减少，尿毒症缓解。 (3)减轻残余肾单位过度负担：酮酸疗法时采用低蛋白饮食，因氮摄入量减少，减轻肾单位滤过作用。结果显示其作用胜过其他营养治疗。 (4)降低血清磷和甲状旁腺激素：可以降低血清磷和甲状旁腺激素(PTH)，减轻钙、磷
10、沉淀对肾损害，饮食中磷含量与蛋白质含量成正比。在低蛋白饮食时磷摄入量随之减少；当蛋白质合成增加时，细胞外液磷进入细胞内液增多；致使血磷下降。血磷下降又可导致PTH 水平下降。-KA 甚至可直接抑制甲状旁腺分泌作用，可使继发性甲状旁腺功能亢进症状减轻；钙、磷沉积于肾小管所致肾单位损伤可停止或减少。 临床所使用的 -KA 制剂有 5 种和 45 种 EAA，分口服或静脉点滴 2 种。静脉输入每天 1 次，滴速宜慢。口服将全天量分为35 次服用。凡酮酸疗法的患者均每天要给予低蛋白 (1530g/d)，高能量按 146.7188.6kJ/kg 供给的饮食。 6总之，目前营养治疗慢性肾衰的任何疗法都离不开低蛋白饮食，与临床治疗相配合方能取得显著疗效。酮酸疗法低蛋白饮食较 EAA疗法麦淀粉饮食，在食物选择上无需严格控制，使患者易于接受。麦淀粉类治疗饮食缺点是长期食用，口味不佳，使得长期使用较为困难。 参考文献 1祝惠民.内科学.2001. 2蔡东联.现代饮食治疗学 .1996. 3王静新，叶桂荣.肾移植受者围手术期营养状况评估及饮食护理期刊论文-实用护理杂志 1999(6). 4徐素梅，方进，濮玉平.肾脏病治疗饮食不遵医行为的调查 期刊论文- 实用护理杂志 2001(8).
