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1、1汶川地震转运部分伤员闭合性周围神经损伤的早期治疗【摘要】 目的 总结汶川地震转运我院的合并闭合性周围神经损伤患者的早期治疗方法与初期疗效。方法 收集 21 例汶川地震所致闭合性周围神经损伤的临床资料，分析其受伤机制，总结早期治疗方法及初步疗效。结果 所有患者均于伤后 2 月随访，桡神经、尺神经、闭孔神经损伤恢复较好，腓总神经、股神经、坐骨神经次之，腰骶丛、部分臂丛、正中神经损伤恢复较差，1 例股神经和 1 例腓总神经损伤因保守治疗无效采取手术探查松解。结论 地震致闭合性周围神经损伤多为挤压或压迫时间过长所致，早期及时进行正规的综合治疗，预后一般较好；对部分压迫伤较重、压迫时间较长、神经损伤较
2、重者，应积极进行手术松解。 【关键词】 地震伤 周围神经损伤 治疗Abstract： Objective To summarize and review the early stage treatment and the initial curative effects of the closed peripheral nerve injury suffered by some patients transported from the Wenchuan earthquqke stricken area.Methods A total of 21 cases suffering from cl
3、osed peripheral nerve injury caused by Wenchuan earthquake were 2admitted to our hospital.The clinical data were collected,the injury mechanism was analyzed and the early stage treatment and the initial curative effects were summarized retrospectively.Results All the patients were followed up 2 mont
4、hs after injury.Patients suffering radial nerve,ulnar nerve and obturator nerve injury recovered well,that of femoral nerve and sciatic nerve injury was fair,lumbosacral plexus,partial brachial plexus and median nerve injury was poor.The conservative therapy did not work on 2 patients(one with femor
5、al nerve injury and the other sciatic nerve injury) ,which led to operative exploration.Conclusion The closed peripheral nerve injury results from earthquake,which is regularly caused by crushing and longtime compression,recovere well if it is treated in time by combined and regular way.Those who su
6、ffer a longtime compression or a severe nerve injury should be explored operatively in time.Key words:earthquake injury;peripheral nerve injury;therapeutics闭合性周围神经损伤是现代创伤外科的常见疾病，其原因很3多，可为外力压迫、牵拉，碾挫，骨折压迫等，造成神经不同程度损害，致使所支配肌肉肌力下降，甚至残疾。地震所致闭合性周围神经损伤多为挤压、压迫时间过长或骨折所致，且因压迫程度、部位、时间不同造成神经伤害与预后差异较大。我院自 2008 年
7、 5 月18 日30 日收治四川地震灾区转运来的合并周围神经损伤患者 21例，经初步治疗，疗效较为满意，现报告如下。临床资料1 一般资料本组共 21 例、26 条周围神经损伤，其中男性 6 例，女性15 例；年龄 763 岁，平均 33 岁。损伤原因：掩埋挤压 9 例，骨折压迫 7 例，重物冲击压砸 4 例，牵拉 1 例。被掩埋及重物压砸时间从数分钟至 3 天不等。损伤神经分布：腓总神经 8 条，股神经 5条，坐骨神经 5 条，腰骶丛 2 条，桡神经 2 条，尺神经、正中神经、闭孔神经、部分臂丛神经损伤各 1 条。合并损伤：挤压综合征合并肾功能衰竭 5 例，耻骨上下支骨折 3 例，胫骨骨折合并
8、腓骨颈骨折2 例，尺桡骨骨折 2 例，骶骨骨折 2 例，腰椎骨折 2 例，髋臼骨折伴髋关节脱位 1 例。所有患者神经损伤均经体格检查及肌电图证实，受损伤神经支配的肌肉肌力 04 级（Lovett 分级） ，均存在感觉障碍，肌电图显示纤颤波，正相波，传导延时或不出波。42 治疗方法21 例中 19 例采取保守治疗，1 例股神经损伤和 1 例腓总神经损伤采取手术探查松解治疗。2.1 口服营养神经药物 甲钴胺 0.5mg/次，每日 3 次；地巴唑 10mg/次，每日 3 次；维生素 B1 和维生素 B6 各 10mg/次，每日 3 次。长期服用。2.2 高压氧治疗 压力 0.2MPa（2.0 ATA
9、） ，面罩吸入纯氧35 分钟2 次/日，每个疗程 10 天。一般治疗 23 个疗程。2.3 物理治疗 （1 ）低频电针治疗： KT1 型完全失神经治疗仪，针型电极，双向矩形波，频率 0.5 1.0 HZ。对损伤神经所支配肌肉，顺序进行运动点刺激，刺激强度为运动阈上。若损伤严重不能引起肌肉明显收缩时，则以不引起拮抗肌的肌肉收缩为限。每日 1 次，每次 20 分钟。 （2 ）超短波治疗：损伤神经部位对置，无热量或微热量。每日 1 次，每次 1015 分钟。 （3 ）脉冲磁疗法：损伤神经部位对置。剂量 3 千高斯，频率 100 次/min，每日 1 次，每次 10 分钟。 （4）红外线治疗：辐射于患
10、侧肢体，距离3050cm，每日 1 次，每次半小时。52.4 运动治疗 根据肌力不同，分阶段进行功能锻炼。肌力 0级：将肢体置于功能位，每天间断行被动功能锻炼并辅之以轻盈的手法按摩失神经支配的肌肉和肌腱，特别对于腓总神经损伤患者，应加强跟腱的按摩，以防止其挛缩，同时指导其行“中枢冲动传递”等训练；肌力 12 级：鼓励并指导患者每天在家属的协助下行间断主动辅助锻炼，水中锻炼等；肌力 34 级：鼓励并指导患者每天行主动锻炼（多轴向） ，抗阻运动，同时行速度、耐力、协调性、灵敏度训练。每次肌肉收缩持续 1020 秒，初始每次 1015 次，根据治疗的进展逐渐增加次数，每日 34 次。2.5 心理治疗
11、 1 （1 ）行为干预治疗：帮助患者建立主动治疗的意识，克服因伤痛而不愿适当活动等不利于康复的思想，指导其进行心理保健；（2）心理暗示治疗：明确告诉患者 “你”病情较轻，神经损伤属部分损伤，只需坚持治疗即可逐步恢复或完全恢复，否则将导致肌肉萎缩，功能丧失甚至残疾；（3）支持性心理治疗：听取患者的倾诉，诚恳地与之交流，并耐心启发，帮助其消除顾虑，树立康复的信心，对个别因地震造成肢体重伤或失去亲人的患者重点进行心理疏导，减轻其极度悲痛的情绪，调动其主观能动性，配合医生的治疗；（4）治疗时间：在物理治疗的同时进行，12 次/w，每次 3040 分钟，对心理压力较大者适当延长时间。62.6 手术探查
12、术中分别见股神经在腹股沟韧带下方，腓总神经在绕骨折之腓骨颈处轻度卡压，但神经连续性均完整，分别予彻底松解，于神经外膜下注射相应剂量的复方倍他米松及 2%利多卡因（对比稀释）后逐层关闭切口，术后仍按上述方式行正规康复治理。结果21 例保守治疗患者均于伤后 2 个月随访。桡神经、尺神经、闭孔神经损伤恢复较好，感觉均恢复正常，所支配肌肉肌力恢复至4 级左右。腓总神经、股神经、坐骨神经损伤次之，1 例腓总神经损伤在腓浅神经支配区域仍存在稍许麻木，踝、足趾背伸肌力从 0级恢复至 2 级左右，另 1 例腓总神经损伤经保守治疗 1 个月后，胫骨前肌、拇长伸肌、趾长伸肌肌力仍为 0 级，采取手术探查松解，术后
13、 1 月随访感觉恢复，肌力恢复至 4 级； 1 例坐骨神经损伤足背、足底感觉恢复不明显，肌力从 0 级恢复至 2+级；1 例股神经损伤在股神经支配区域轻度麻木，股四头肌轻度萎缩，肌力从 0 级恢复至2 级，另 1 例股神经损伤股四头肌肌力仍为 0 级，亦采取手术探查松解，术后 1 个月随访感觉恢复，股四头肌肌力 2+级；余腓总神经、股神经、坐骨神经损伤感觉均恢复，肌力均恢复至 4 级左右。腰骶丛、部分臂丛、正中神经损伤恢复较差，所支配区域之感觉、肌肉的肌力均只稍许好转。7讨论周围神经损伤的治疗一直是创伤外科和神经外科学共同关注的临床课题及难题之一，虽然国内外学者对周围神经再生和修复做了大量的基
14、础和临床研究，但是至今未取得突破性进展。闭合性神经损伤一般可先进行为期 13 个月的综合保守治疗，其目的是消除局部炎症、水肿，促进神经再生，防止肢体发生继发性挛缩畸形。顾玉东2对于周围神经损伤综合治疗提出以下观点：（1）综合性：因周围神经在其损伤部位的上游（脊髓和脑）和下游（肌肉和末梢效应器）均会发生一系列复杂的病理生理变化，故治疗应体现综合性，每一种疗法均有其作用部位及作用机制，不能互相替代；（2）长期性：周围神经变性物质的清除和轴芽的再生是缓慢演变的，以 1mm/d 的速度自损伤处向远处推移，因此神经损伤后的治疗也是长期的；（3）主动性：周围神经与大脑活动关系密切相关，除综合治疗外，大脑皮
15、层的积极活动也是周围神经功能恢复的重要因素。周围神经损伤后的很长一段时间内需要药物治疗来促进神经再生，B 族维生素一般在早期使用，甲钴胺即甲基维生素 B12 因能8很好地转移进入神经细胞组织的细胞器，且参与了生物转甲基的作用和卵磷脂（髓鞘的主要成分）的合成, 故对周围神经损伤后的修复具有比普通 B 族维生素更大的促进作用，特别在地震伤患者，因为一般能量较大，神经损伤较重，故须长期服用。高压氧治疗能减轻局部的神经水肿，修复受损区毛细血管的修复再生，促进侧支循环的建立，为神经组织提供高浓度氧气，促进神经鞘膜的修复和断裂部的神经生长，并能及时运走代谢产物和损伤后产生的有害物质，恢复局部环境的稳定和平
16、衡，使受损伤神经尽快生长和修复。据国外文献报道3 ，组织损伤后 46 小时内进行高压氧治疗可望获得最佳效果。国内大多数学者4，5 也认为周围神经损伤的高压氧治疗越早越好。我院收治的主要为地震伤救治第二、三阶段6的灾区转院患者，高压氧治疗已经失去最佳时机，故本组病例只有 5 例受伤时间较短且局部仍存在明显肿胀的患者接受了高压氧治疗，且神经功能均只部分恢复，1 例股神经损伤行期手术探查。周围神经损伤造成肌肉失神经支配，横纹肌会发生一系列不可逆的变性反应，为了在神经与肌肉重建支配之前保证肌肉的营养、血供，物理治疗越早越好。我们应用低频电针电刺激，诱发肌肉收缩，改善神经和肌肉的代谢，保存神经和肌肉的功能。超短波治疗和红外线治疗可以改善损伤神经和周围组织的血循环，促进局部组织的代谢，以利于消除局部炎症。磁疗能加速有髓神经髓鞘的再生，9促进轴索和雪旺氏细胞在短期内恢复，并具有消除神经水肿的作用，物理治疗配合高压氧治疗效果尤为明显。周围神经损伤后应及时进
