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1、1比较 True FISP 序列与 MRCP 对梗阻性黄疸的诊断价值【摘要】 目的 比较 True FISP 序列与 MRCP 对梗阻性黄疸的诊断价值。方法 对临床怀疑有梗阻性黄疸的 48 例患者的 True FISP 序列与 MRCP 分别进行阅片诊断，再结合其他序列进行诊断，最后与病理结果进行对比分析。结果 True FISP 序列与 MRCP 判断有无梗阻及梗阻部位的敏感性和特异性均较高，对于胆道及胆道内病变所致梗阻性黄疸，True FISP 序列的诊断符合率为 81.1%，MRCP 为83.7%，两者无显著差异(P0.05)。对于胆道外病变所致梗阻性黄疸，True FISP 序列的诊断
2、符合率为 81.8%，MRCP 为 36.4%，前者优于后者(P0.25)；对于判断梗阻的原因，True FISP 序列准确性高于 MRCP。二者具有统计学意义(2=4.2，P0.05)。胆道系统在 MRCP 及 True FISP 图像上均表现为高信号，与周围组织对比度好。二者对未扩张的肝外胆管及肝内胆管 12 级分支能良好显示，并能根据肝内外胆管有无扩张判断有无梗阻及梗阻部位。本组共纳入 48 例患者，46 例存在胆系梗阻。MRCP 判断有无梗阻的敏感性和特异性分别为 100%和 95.8%，假阳性 2 例。True FISP 判断有无梗阻的敏感性和特异性均为 95.8%(46/48)；假
3、阳性 2 例与 MRCP 相同，假阴性 2 例均为小结石所致不全性梗阻。对于胆道及胆道内病变，包括胆结石、胆管癌及胆管炎性狭窄所致梗阻性黄疸(图 13，见封 2)，True FISP 序列的诊断符合率为81.1%(30/37)，MRCP 为 83.7%(31/37)，两者差异没有显著性意义(P=0.3)。对于胆道外病变，包括胰头癌、壶腹癌所致梗阻性黄疸(图 45，见封 2)，True FISP 序列的诊断符合率为 81.8%(9/11)，MRCP 为 36.4%(4/11)，前者明显优于后者(P=0.01)。结石在 MRCP 与 True FISP 图像上均表现为胆系区域不同程度的低信号影。完
4、全梗阻时表现为近段胆管扩张且形态较均匀，梗阻端形态多呈“杯口”状和“截断”状。此时 MRCP 与 True FISP 均5能良好显示。较小的结石(25 mm)所致不全梗阻时则仅表现为高信号胆汁内的低信号区，胆管轻度扩张。本组有 2 例小结石在 True FISP 图像上漏诊而在 MRCP 上显示。MRCP 诊断结石的敏感性与特异性分别为 100%(18/18)和 81.1%(18/22)，4 例误诊为胆管结石，其中 2 例为胆总管下壁肿瘤， 2 例为炎性狭窄。而 True FISP诊断结石的敏感性与特异性分别为 77.8%(14/18)和 88.9%(16/18)，漏诊 2 例小结石，2 例炎
5、性狭窄误认为结石。结合 T1WI、T2WI 序列后均可作出正确诊断。炎症所致胆管狭窄在 MRCP 与 True FISP 上均无特征性表现，二者对胆管壁的显示均较差。一般认为胆总管梗阻呈圆锥样、鸟喙样，边缘光滑，并无充盈缺损可考虑为炎性狭窄，但这些特征并不能和恶性肿瘤相鉴别(图 2，见封 2)。尤其是在 MRCP 上，由于无法显示肿块影及周围结构情况，定性诊断更困难。而 True FISP 由于不能连续显示胆道情况，尤其对壶腹部显示较差，故诊断炎性狭窄也困难。此时，横断面 T1WI、T2WI 序列显示胆管壁较前两者清晰。本组 11 例炎性狭窄患者，MRCP 与 True FISP 分别正确诊断
6、8 例和 7 例，结合 T1WI、T2WI 序列后正确诊断 10 例。对于胰管的显示，MRCP 明显优于 True FISP 序列。对于 5 例结石合并胰腺炎患者，MRCP 能较清晰地显示胰管的全程走行，但不能显示胰腺及胰周改变；而 True FISP 对胰腺及胰周的显示较MRCP 为佳。6肿瘤在 MRCP 上并不能直接显示，仅能通过一些间接征象来推断：如截断性梗阻，断端呈“突然截断”状、粗糙、锐利；锥形或圆锥形狭窄梗阻伴胰管扩张；不规则状环形狭窄；鼠尾状狭窄梗阻等。胆总管下端“突然截断”而伴有胰管明显扩张是胰头占位比较特殊的表现。True FISP 像除可显示上述征象外还可直接显示肿块及周围
7、组织情况(图 35 ，见封 2)。本组 11 例恶性肿瘤患者，MRCP 仅正确诊断 4 例；而 True FISP 正确诊断 9 例，另 2 例误诊为炎性狭窄，其中 1 例未在 True FISP 上显示的胰头癌在T1WI、T2WI 序列上显示清晰，1 例胆总管下段癌在所有序列上均未显示肿块影。3 讨论3.1 MRCP 成像原理 MRCP 序列于 1991 年始用于临床2 。实质为极重的 T2WI 序列，加上脂肪抑制序列后，使胰胆管等含有相对静止液体的部分表现为高信号。肝脾等实质器官因含水相对较少、T2 较短而表现为低信号，通常不显示。血管由于流空效应也不显示。故对于胰胆管系统，尤其是扩张的胰
8、胆管系统 MRCP 能很好地显示其全程，这是其他序列不能比拟的；因此其诊断梗阻性黄疸的敏感性极高，有文献认为可达 100%3 。本组病例诊断梗阻性黄疸的敏感性达 100%，特异性达 95.8%。这是由于其他静止液体7如肠道内液体、腹水等重叠，常会干扰病变观察。3.2 True FISP 成像原理 True FISP 序列是在资料采集时，在相位编码、层面选择和频率方向均施加磁量相同但极性相反的脉冲，使三个方向的相位离散重聚。这种序列使每个成像梯度的净效果在每个周期都是恒定的，纵向、横向磁化矢量均达到稳定状态并形成稳定状态的信号。此序列对磁场均匀性敏感，在组织界面质子密度相差较大的区域特别是在气体
9、和气体组织分界处容易形成伪影；因为其化学位移效应较明显，使脏器边缘分界清楚呈钩边状；液体(如胆汁)及慢速流动的血液( 如门静脉)均表现为高信号；由于该序列的多个平衡梯度对匀速运动有运动补偿作用，呼吸、心跳等运动伪影较其他序列不敏感，图像质量较高。可用于腹部、心脏疾病的诊断。但 True FISP 对 MR 设备的要求较高，磁场的不均匀是导致伪影产生的主要原因。本组研究采用 Siemens 公司 1.5 TSonata 扫描机，发现 True FISP 图像质量高，极少产生伪影。True FISP 序列能清晰地显示胆道系统且重叠较少；同时，它能很好地显示病变与正常解剖结构间的关系，故在病变尤其是
10、肿瘤的定性和定位优于 MRCP。但它也有一定的不足:以节段方式显示胆管，致使小病变容易漏诊，且对胰管显示较差。3.3 评价 结石在 MRCP 与 True FISP 序列上表现为低信号，与胆汁信号对比度大，故二者诊断结石的敏感性很高，这与文献报道8一致1 。本组研究 MRCP 对较小的结石显示优于 True FISP。可能因为前者为连续显示胰胆管而后者为节段显示，故后者对前后走行的小结石易漏诊。对于直径2 mm 的结石及泥沙样结石，二者均不能显示。在定性方面，单凭 MRCP 较难区分不典型胆总管结石与向腔内生长的胆总管肿瘤，它们都表现为高信号胆汁中的低信号病变。而 True FISP 序列则能
11、较好显示结石与管壁的关系。炎症所致梗阻性黄疸单凭 MRCP 或 True FISP 序列难于定性，因二者均不能较好显示增厚胆管壁及十二指肠乳头结构，故无特征性表现。一般认为胆总管梗阻呈“圆锥样” 、 “鸟喙样” ，边缘光滑，并无充盈缺损可考虑为炎性狭窄。这些特征并不能完全和恶性肿瘤相鉴别4 ，多采用排除性诊断。相比而言，True FISP 对炎症的定性优于 MRCP，这是因为 True FISP 能显示周围组织病变，但部分肿块在 True FISP 上不能显示，故对炎性狭窄的诊断应慎重。肿瘤在 MRCP 上瘤体被完全抑制，只能显示扩张的胆管内充盈缺损，呈截断状或鸟喙样狭窄，不能显示肿瘤全貌，更难以显示肿瘤与周围结构的关系，单凭这些间接征象很难对其作出定性诊断，更不能确定病变范围5 。而 True FISP 序列对肿瘤诊断明显优于MRCP。对于对比度良好的肿瘤它不仅能显示肿块，还能直观地勾画出肿瘤的范围以及对周围血管、器官等结构的侵犯。True FISP序列对肝门区胆管细胞癌的诊断符合率为 88.9%6 。胆管癌及肝9
