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1、国际循证指南共识中国医学前沿杂志（电子版） 2013 年第 5 卷第 2 期 612012欧洲瓣膜性心脏病处理指南简介潘文志，葛均波（复旦大学附属中山医院心内科，上海200032）通讯作者 ：葛均波Email ：ge.junbo2zs-新 近 ， 欧 洲 心 脏 病 学 会 （ theEuropeanSocietyofCardiology， ESC） 和 欧 洲 心 胸 外 科 学 会 （ theEuropeanAssociationforCardio-ThoracicSurgery，EACTS） 联 合 颁 发 了 2012 年 版 的 瓣 膜 性 心 脏 病（ valvularheartd
2、isease， VHD） 处 理 指 南1。 2007年 ，ESC已 颁 发 VHD处 理 指 南2。 时 隔 5年 ， ESC联 合EACTS再 次 颁 发 VHD处 理 指 南 ， 原 因 如 下 ： 新的 研 究 证 据 不 断 积 累 ： 包 括 危 险 分 层 、 诊 断 方 法 （ 特别 是 心 脏 超 声 ） 、 治 疗 手 段 等 方 面 都 取 得 了 不 同 程 度的 进 展 。 特 别 是 在 治 疗 方 面 ， 经 导 管 主 动 脉 瓣 置 入术 （ transcatheteraorticvalveimplantation， TAVI） 以 及经 皮 二 尖 瓣 缘
3、对 缘 修 复 术 （ MitraClip） 近 年 来 取 得 重大 进 展 ， 正 在 改 变 着 主 动 脉 瓣 狭 窄 （ aorticstenosis，AS） 及 二 尖 瓣 反 流 的 （ mitralregurgitation， MR） 治疗 模 式 。 由 于 经 导 管 瓣 膜 治 疗 （ transcathetervalvetherapy， TVT） 的 发 展 ， 心 内 科 、 心 外 科 医 师 在VHD处 理 方 面 尤 其 是 在 处 理 高 危 的 患 者 合 作 增 加 。本 指 南 由 ESC/EACTS联 合 书 写 发 布 ， 以 期 望 观 点 更全
4、面 ， 在 心 内 科 、 心 外 科 两 个 医 师 群 体 中 能 更 好 地贯 彻 。 笔 者 认 为 ， 这 两 点 也 是 本 指 南 新 颖 之 处 。 虽然 ， 国 际 上 一 些 学 会 已 经 颁 布 一 些 TVT的 文 件 ， 但这 些 文 件 是 共 识 类 文 件3,4， 未 达 到 指 南 的 级 别 。 本文 件 首 次 将 TVT治 疗 提 到 指 南 级 别 并 进 行 循 证 医 学证 据 推 荐 。 其 次 ， 相 对 于 既 往 的 ECS及 美 国 心 脏 协会 （ AmericanHeartAssociation， AHA） /美 国 心 脏 病学
5、会 （ AmericanCollegeofCardiology， ACC） 指 南2,5，本 指 南 首 次 联 合 心 内 科 、 心 外 科 两 个 学 会 书 写 、 颁 发 。指 南 主 要 内 容 介 绍 如 下 ：1主动脉瓣反流（ aorticvalveregurgitation， AR）1.1自然病程 急 性 AR， 病 因 包 括 感 染 性 心 内膜 炎、 主 动 脉 夹 层， 如 果 没 有 及 时 干 预， 预 后 很差。 慢 性 AR， 一 旦 出 现 症 状， 预 后 也 很 差， 年 死亡 率 为 10% 20%。 无 症 状、 左 室 功 能 正 常 的 患者，
6、发 生 不 良 事 件 的 概 率 很 低。 但 如 果 患 者 不 进行 外 科 干 预， 左 心 室 不 断 扩 大 到 左 室 收 缩 末 内 径（ leftventricularenlargementtotheleftventricularendsystolicdiameterLVESD） 50mm， 患者出现死亡、左 室 功 能 不 全 或 者 症 状 的 可 能 达 19%。 患 者 如 果合并主动脉瘤，则预后更差。1.2外科手术 单 纯 主 动 脉 瓣 置 换 手 术 外 科 死 亡率 在 1% 4% 左 右， 但 高 龄、 合 并 左 室 功 能 不全、 同 期 实 行 冠 脉
7、 搭 桥 术（coronary arterybypassgrafting， CABG） 者外科手术死亡率可达 3% 7%。合 并 主 动 脉 夹 层 的 急 诊 手 术 死 亡 率 更 高。 严 重 AR及主动脉根部 疾病外科手术的指征见表 1。1.3药物治疗 对 于 严 重 心 力 衰 竭 患 者， 可 予扩 血 管 药 物 及 正 性 肌 力 药 物 改 善 症 状。 并 予 血管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂（angiotensin convertingenzymeinhibitor，ACEI）/ 血 管 紧 张 素 受 体 拮 抗 剂（angiotensin receptoran
8、tagonist，ARB） 。 对 于 马 凡综 合 征 患 者， - 受 体 阻 滞 剂 已 被 证 实 减 慢 主 动 脉的 扩 张。 一 些 初 步 的 研 究 显 示 ARB 通 过 保 护 弹 性纤 维 对 马 凡 综 合 征 患 者 可 能 也 有 益 处。 有 马 凡 综合征或者主动脉扩张患者应避免剧烈运动。2 AS2.1自然病程 在 西 方，AS 是 最 常 见 的 瓣 膜 疾国际循证指南共识中国医学前沿杂志（电子版） 2013 年第 5 卷第 2 期62表 1严重主动脉瓣反流（AR）、主动脉根部疾病外科手术指征A严重 AR 外科手术指征 循证级别 证据水平有症状的患者 B无症
9、状但左室射血分数（LVEF） 50% 者 B行冠脉搭桥、升主动脉手术、其他瓣膜手术同期主动脉瓣置换 C无症状、LVEF 50% 但有左室扩张 ：左室收缩末内径 50 mm、左室舒张末内径 70 mm，左室收缩末内径/ 体表面积 25 mm/m2 A CB主动脉根部疾病外科手术指征（无论 AR 严重程度）升主动脉最大内径 50 mm 的马凡综合征患者 C升主动脉最大内径 45 mm 且有危险因素的马凡综合征患者 * A C升主动脉最大内径 50 mm 且有危险因素的二叶式主动脉瓣患者 * A C升主动脉最大内径 55 mm 的其他患者 A C注 ：* 主动脉夹层家族史，每年主动脉内径增长超过 2
10、 mm，严重主动脉瓣或二尖瓣反流，拟要怀孕 ；* 主动脉狭窄、高血压、主动脉夹层家族史，每年主动脉内径增长超过 2 mm病， 在 65 岁 患 者 中 发 病 率 可 达 2% 7%。 无症状 AS 患者， 年死亡率 1%， 这些患者预后（出现 症 状 或 不 良 事 件 ） 预 测 指 标 包 括 年 龄、 粥 样 硬化 危 险 因 素、 左 室 功 能 不 全、 运 动 试 验、 脑 钠 肽等。 有 症 状 AS 患 者， 预 后 很 差，5 年 生 存 率 只 有15% 50%。2.2干预治疗70 岁 以 下， 单 纯 主 动 脉 瓣 置 换手 术 外 科 死 亡 率 在 1% 3% 左
11、 右， 而 年 老 者 可 达4% 8%。 手术风险预测因素包括高龄、 多并发症、急诊手术、 高心功能分级、 左室功能不全、 肺动脉高压、 合并冠心病、 有心脏外科手术史。外科术后，患 者 症 状 及 生 活 质 量 都 得 到 改 善， 生 存 率 接 近 于年 龄 匹 配 的 正 常 人 群。 在 选 择 过 的 超 过 80 岁 的 患者 中， 外 科 手 术 也 被 证 实 能 够 改 善 患 者 的 症 状 及延 长 其 寿 命。 因 此， 年 龄 本 身 不 是 患 者 手 术 禁 忌。但 仍 有 相 当 比 例 符 合 手 术 条 件 的 患 者 不 愿 行 外 科手 术。AS
12、外 科 主 动 脉 瓣 置 换 的 适 应 证 见 表 2。 球囊 扩 张 术 由 于 并 发 症 发 生 率 高（ 可 达 10%） ， 再 狭窄 率 高， 不 能 改 善 患 者 预 后， 在 老 年 AS 中 价 值 有限。 但 球 囊 扩 张 术 可 作 为 血 流 动 力 学 不 稳、 外 科手 术 高 危 的 患 者 过 渡 到 外 科 手 术 治 疗 或 者 TAVI 的临 时 治 疗 手 段（ B 类， 证 据 水 平 C 级 ） 。 在 外 科手 术 高 危 患 者 中，T AVI 已 被 证 实 是 可 行 的。T AVI的路入途径包括经股动脉、 心尖、 锁骨下、 主动脉，
13、如 果 没 有 解 剖 学 上 禁 忌， 应 首 选 经 股 动 脉。T AVI30 天 的 死 亡 率 在 5% 15%。 操 作 相 关 的 并 发 症包 括 ： 脑 卒 中（1% 5%） ， 需 要 置 入 起 搏 器（ 球囊 扩 张 支 架 达 7%， 而 自 膨 胀 支 架 最 高 可 达 40%） ，血 管 并 发 症（ 可 达 20%） 。 瓣 周 漏 常 见， 大 部 分 为轻 度， 但 少 数 轻 度 以 上 的 瓣 周 漏 可 影 响 预 后。 有1% 2%TAVI 患者术中出现并发症而需要外科急诊手术。T AVI 手术在血流动力学方面 （跨瓣压差、有 效 瓣 口 面 积
14、） 优 于 外 科 手 术 的 生 物 瓣。T AVI 患者 1 年 生 存 率 为 60% 80%， 与 并 发 症 相 关。 虽然 3 5 年 随 访 显 示 TAVI 患 者 的 瓣 膜 状 态 良 好 ，但 仍 需 更 长 时 间 的 随 访。P ARTNER-B 研 究 证 实，对 于 外 科 手 术 禁 忌 的 重 度 颈 动 脉 粥 样 硬 化（CAS）患 者，T AVI 优 于 传 统 保 守 治 疗 ； 而 PARTNER-A研 究 证 实， 对 于 外 科 手 术 高 危 的 重 度 CAS 患 者，TAVI 与外科手术效果相当。T AVI 适应证见表 3。2.3药物治疗
15、虽 然 一 些 回 顾 性 研 究 显 示 他 汀 和ACEI 类 药 物 对 钙 化 性 AS 有 益， 但 随 机 对 照 研 究并 未 显 示 他 汀 对 AS 的 益 处。 有 心 力 衰 竭 患 者 应 予地高辛、 利尿剂、 ACEI 或 ARB。用药时需要小心滴定，防止低血压的发生。3 MR3.1原发性 MR 原 发 性 MR 是 由 于 二 尖 瓣 结 构器 质 性 病 变 导 致， 病 因 包 括 风 湿 热、 感 染 性 心 内膜炎、心肌梗死及退行性病变。3.1.1 自 然 病 程 急 性 MR 的 患 者 耐 受 性 很 差，预 后 很 差。 慢 性 无 症 状 性 MR，
16、5 年 内 全 因 死 亡、心 脏 性 死 亡、 心 血 管 事 件 发 生 率 为 22%3%，14%3%， 33%3%。 患者预后预测因素包括年龄、心 房 颤 动、 肺 动 脉 高 压、 左 房 扩 大、 左 室 末 内 径、国际循证指南共识中国医学前沿杂志（电子版） 2013 年第 5 卷第 2 期 63左 室 射 血 分 数（left ventricularejectionfraction，LVEF）值。3.1.2干预治疗尽管缺乏随机对照研究， 一般认为 应 选 择 外 科 瓣 膜 修 复 术 而 非 瓣 膜 置 换 术， 前 者与 后 者 比， 能 更 好 地 保 护 心 功 能， 围 术 期 及
