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1、1术后早期肠梗阻诊疗策略分析【摘要】 目的 探讨腹部术后早期肠梗阻的合理治疗方法。方法 对 2005 年 7 月至 2008 年 6 月诊治的 11 例术后早期肠梗阻病人的资料进行回顾性分析。结果 保守治疗 9 例，手术治疗 2 例。均获治愈出院。结论 正确判断致病因素及选择合适的治疗方法，才能获得满意效果。 【关键词】 肠梗阻 保守治疗 手术治疗 我院自 2005 年 7 月至 2008 年 6 月共收治 11 例术后早期肠梗阻病人，现报告如下: 1 临床资料 1.1 一般资料 本组 11 例，男 7 例，女 4 例，年龄 2572 岁，平均 47.4 岁。肠梗阻发生于阑尾切除术后 4 例，
2、胃穿孔修补术后 2 例，胃大部切除术后 1 例，碱性反流性胃炎改毕 式吻合为 Roux-en-Y 吻合加迷走神经干切断术 1 例。直肠癌 Miles 术后 2 例，剖腹产术后 1 例。 1.2 临床表现 所有病例均在术后 13d 排气或排便后出现肠梗阻症状。出现时间为术后 49d，平均 5.5d。机械性肠梗阻的诊断除具备肠梗阻的一般表现外，主要依据阵发性腹部绞痛及高调肠鸣音或气过水音；缺乏此表现者结合立位腹平片或在治疗过程中进一步观察确诊。在此基础上尚需除外肠扭转、肠套叠、肿瘤、腹内外疝及腹腔内脓肿2压迫等情况，方可诊断粘连性肠梗阻。本组 11 例病人有 10 例诊为粘连性肠梗阻，另 1 例考
3、虑粘连性合并麻痹性肠梗阻可能。 1.3 治疗 原则上对早期粘连性肠梗阻的患者先行保守治疗。治疗方法包括胃肠减压，胃肠外营养，抑制胃肠分泌，应用抗生素等。经一段时间保守治疗不能缓解者，则应行手术治疗。 1.4 结果 保守治疗 9 例。其中肠梗阻 1 周内缓解 5 例；2 周内缓解 2 例；3 周内缓解 1 例；5 周内缓解 1 例。缓解出现时间为第 330d，平均 10.7d。手术治疗 2 例。阑尾切除术后 1 例，术中见单根粘连带压迫回肠致完全性梗阻，切除粘连带后梗阻解除。直肠癌 Miles 手术后 1 例，术中见广泛肠粘连，明显肠壁炎症，无肠壁缺血表现。 2 讨论 术后早期机械性肠梗阻中不足
4、 10%者为肠扭转、内疝、脓肿压迫等所致，诊断明确后应尽快手术。90%以上为粘连性肠梗阻1,2，对此类病人的处理则有不同意见。关于“早期”的要领，有人认为术后 26 周以内，多数作者倾向于 4 周1,2以内。本组肠梗阻无发生于术后 1 周之内。从发病情况来看，除 1 例肠梗阻发生于剖腹产外，其余均发生于腹腔污染较重或操作范围较大的手术，1 例病人有既往腹部手术史。我们认为腹腔污染、大范围操作、多次手术等不仅是造成晚期粘连性肠梗阻，亦是术后早期粘连性肠梗阻的促发因素。 3术后早期粘连性肠梗阻的诊断比较困难。呕吐、腹胀、腹痛、停止排气排便等症状既可见于机械性肠梗阻，亦可见于动力性肠梗阻。本组 11
5、 例肠梗阻病人中 7 例有阵发性腹部绞痛伴高调肠鸣；3 例腹痛不重但肠鸣音亢进，结合腹平片确诊；1 例于发病及保守治疗过程中未明确何种肠梗阻，直至 16d 梗阻缓解。考虑该病人粘连性肠梗阻可能大，但难以完全除外动力性因素。腹平片对机械性肠梗阻诊断率达 60%73%2,3，结合胃肠道造影可使 70%的疑难病例确诊。Sykes 等4 则报道腹平片对肠梗阻的确诊率接近 100%。由于术后肠功能恢复程度不定，肠壁本身炎症以及前述因素的影响，术后早期机械性肠梗阻的腹平片往往失去其典型表现，故腹痛性质、肠鸣音及腹平片宜结合考虑以免误诊。我们认为，因术后早期粘连性和麻痹性肠梗阻皆宜先行保守治疗，对诊断困难者
6、，可在治疗过程中进一步观察确诊。此类病人一般情况往往欠佳，应尽量避免各种侵袭性检查。 Miller 等5提出，术后早期肠梗阻的病人，因其抗病能力差，应早期手术解除梗阻。此观点得到多数学者赞同。Quatromoni 等6报道 41 例病人，其中 30 例经非手术治愈。在其认识到应先采取保守治疗的同时，仍认为早期手术是合理的治疗。尹路等7报道曾收治大量因处理不当而致肠瘘的病人。这些病人由于早期肠梗阻而探查，行肠切除或短路手术，继而发生肠瘘及消化道出血等并发症。我们认为任何腹部手术后都会发生不同程度的腹腔内粘连，而腹腔内粘连有其发生、发展、吸收、部分以至完全消退的过程。故术后4早期粘连性肠梗阻的病人
7、中必然有一部分随粘连的消退而自愈。如果对此无明确认识，一味强调早期手术治疗，势必造成大量不必要的手术。本组术后 2 周肠梗阻剖腹探查，肠粘连及炎症正处于较严重的阶段，此时手术难度很大，不仅难以确定梗阻部位，且易导致细菌移位、肠管损伤和手术范围扩大，造成术后出血、感染、肠瘘等并发症甚至再次发生肠梗阻，反而加重病情、延长病程。经过一段时间保守治疗后，即使梗阻未解除，腹腔内粘连及炎症也已明显改善。此时手术往往简便易行，且并发症少，恢复快。因此我们对术后早期粘连性肠梗阻应先行一段时间保守治疗，只要无肠坏死、腹膜炎出现，应避免术后 23 周处理。 术后早期肠粘连多为肠管间粘连，故很少发生绞窄。本组 2
8、例手术及多数文献报道均无术中发现肠缺血或坏死的情况2,5，这也为非手术治疗提供了依据。我们的病人最长缓解时间为 30d（大于4 周） ；尹路等7报道 1 例经 58d 非手术治疗缓解者，另 39 例皆于5 周内缓解。所以对非手术治疗的时限应适当放宽，可延长 46 周，以避免不必要的手术。但保守治疗过程中应随时警惕肠缺血坏死可能，防止贻误手术时机。尽量避免应用口服导泻剂。 参 考 文 献 1 Stewart RM，Page CP，Brender J，et al. The incidence and risk of early postoperative small bowel obstructi
9、on.Am J Surg, 1987,154:643-647. 2 Picfleman J, Lee RM. The management of patients with 5suspected early postoperative small bowel obstruction. Ann Surg, 1998,210:216-219. 3 Dunn JT, Halls JM, Berne TV. Roentgenographic contrast studies in acute small bowel obstruction. Arch Surg, 1984,119:1305-1308.
10、 4 Sykes PA, Schofield PF. Early postoperative small bowel obstruction. Br J Surg, 1947,61:594-600. 5 Miller EM, Winfield JM. Acute intestinal obstruction secondary to postoperative adhesjons. Arch Surg, 1959,78:148-153. 6 Quatromoni JC, Rosoff L, Halls JM, et al. Early postoperative small bowel obstrcution. Ann Surg, 1980,191:72-74. 7 尹路,黎介寿,李宁等,腹部手术后早期炎性肠梗阻的处理.胃肠功能性疾病和肠道细菌移位学术研讨会论文汇编,1997,7-12.
