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1、1改良 Gibson 切口人工髋关节翻修术 46 例作者：李力，沈军，邹天明，王东来，陈广祥，黄士中【摘要 】 目的 评价改良 Gibson 切口人工髋关节翻修术的临床效果。方法 对 1984 年 1 月-2006 年 6 月首次髋关节置换术后出现脱位、松动等原因产生疼痛和功能障碍行全髋关节翻修术者(revision of total hip replacement,RTHR)，其中有完整资料并经至少 2 年以上随访的 46 例 48 髋进行分析。男 14 例，女 32 例，年龄 3976 岁。初次行股骨头置换术 9 髋，其中骨水泥型 2 髋，生物型 7 髋;全髋关节置换(THR)39 髋,其
2、中骨水泥型 29 髋，生物型10 髋。采用改良 Gibson 切口进行全髋翻修术。 结果46 例 48 髋术后通过门诊或登门随访，采用 Harris 评分标准进行评分，由术前的平均 41.9 分提高到术后的平均 81.8 分，对手术满意度的评价：非常满意 16 例，满意 28 例，不满意 2 例。 结论采用改良Gibson 切口行全髋翻修术，根据不同分型，采取不同的方法可获得满意的疗效。 【关键词】 髋关节; 置换; 翻修术Followup analysis of revision hip replacement by revised Gibson incisonLI Li,SHEN Jun,
3、ZOU Tianming,et 2al.Department of Orthopaedics，Suzhou Municipal Hospital(headquarter)，Suzhou，Jiangsu 215002,ChinaAbstract：ObjectiveTo evaluate the clinical results of revision hip replacements by revised Gibson incision.MethodAnalysis of revision operations of 48 hips in 46 patients was carried out
4、in a minimum of 2-year followup from January 1984 to June 2006.There were 14 males and 32 females ageing from 39 to 76 years. The primary operation included femoral head replacement in 9 (cemented in 2，noncemented in 7) and total hip replacement in 39 hips (cemented in 29 hips，noncemented in 10 hips
5、).All operations were performed by revised Gibson incision.ResultThe followup was carried out by office visit or home visit.Harris scores improved from 41.9 points preoperatively to 81.8 points postoperatively.The satisfaction was graded as excellent in 16,good in 28 and poor in 2.ConclusionThe clin
6、ical results of revision hip replacement by revised Gibson incision for different types by different methods can achieve satisfactory effect.Key words：hip joint; replacement; revision3髋关节置换术是上世纪骨科领域的重大成就之一，为许多髋关节疾患的病人解除痛苦，改善功能，明显提高生活质量。随着对髋关节生物力学、材料学和手术技巧等认识的提高，目前不论是采用骨水泥固定还是生物型固定，5 年随访成功率可达 90% 以上，
7、但仍尚有 10% 左右的病人，由于脱位、感染或假体磨损引起无菌性松动、假体自身断裂等原因再次出现髋关节疼痛、功能障碍，需要做翻修手术。本院自 1984 年 1 月-2006 年 6 月对首次髋关节置换术后出现脱位、松动等原因产生疼痛和功能障碍者行全髋关节翻修术(revision of total hip replacement,RTHR)，共 59 例 61 髋，对其中采用改良 Gibson 切口并有完整资料并经至少 2 年以上的随访者 46 例 48 髋的结果进行分析。现报告如下：1 资料和方法1.1 一般资料46 例 48 髋中，男 14 例，女 32 例，年龄 39 76 岁，平均 65
8、 岁。初次人工髋关节置换术前诊断为股骨颈骨折 24 例，股骨头缺血性坏死 15 例(其中 2 例为双髋)， 髋关节发育不良骨关节炎6 例，强直性脊柱炎 1 例。初次行股骨头置换术 9 髋，其中骨水泥2 髋，生物型固定 7 髋。THR 39 髋,其中骨水泥 29 髋，生物型固定410 髋。翻修原因： 并发脱位 3 髋， 其中 1 例 20 世纪 80 年代初采用短柄股骨假体，未用骨水泥，前倾角过大，造成脱位。另 1 例臼杯外倾角过大,55,脱位, 另 1 例为脑中风后遗症患者臀中肌无力引起，术后 1.5 个月脱位。其余 45 髋均为松动产生疼痛、活动和功能受限, 翻修术中刮出肉芽组织常规送病检,
9、 并对可疑病灶作细菌培养和药敏。按 Gustilo 分型：髋臼侧松动型：髋臼壁完整，假体周围有透亮区和硬化线，16 髋;型：髋臼底明显变薄，髋臼窝增大，10 髋;型：髋臼窝内侧壁出现骨质缺损，髋臼上部亦有骨质缺损，假体明显移位，6 髋;型：髋臼大片塌陷，广泛的骨缺损，假体明显移位或向骨盆内突出，3 髋;股骨假体侧松动 40 髋，Gustilo 型：股骨侧假体松动，24 髋;型：交界面松动，近端骨皮质变薄程度小于其厚度的 50%，丢失较少，13 髋;型：股骨近端后侧、内侧骨质缺损，髓腔内大量骨缺损，假体可明显移位，处于不稳定状态，3 髋。本组股骨头置换 9 髋，均有髋臼磨损 ,Gustilo 型
10、：4 髋;型：2 髋;型：3 髋。翻修术距离第一次置换时间最短 25 d，最长10 年 2 个月。1.2 术前准备对有高血压、冠心病以及糖尿病等并存病进行积极治疗并控制至可耐受手术水平。对有房颤、心功能不全患者入院后请心内科和麻醉科协同会诊，术前再次会诊评估，尽量采用生物性假体。CT5扫描评估髋臼和股骨缺损的部位和剩余骨量。术前半小时应用抗生素静脉滴注， 预防感染。1.3 翻修方法1.3.1 翻修术采用硬膜外麻醉 13 例，全麻 33 例，术中密切监护生命体征和监测血氧饱和度。本组病例均采用改良 Gibson 切口，自髂后上棘外下方 68 cm 处沿臀大肌方向斜向大转子，然后弯向远侧，沿大腿外
11、侧纵向向下 1012 cm,沿肌纤维方向钝性分离臀大肌、臀中肌及臀小肌，距离大转子肌止 1 cm 处切断，暴露关节囊，T 型切开关节囊，暴露髋关节腔。1.3.2 去除骨水泥方法 用各种角度，锐利带有弧度的骨凿，先凿除假体颈周围的骨水泥，使假体与骨水泥之间、骨水泥与骨组织之间有一个间隙，轻轻边凿边取出骨水泥，然后取出股骨假体，再把残留在骨髓腔内的骨水泥取出。如骨水泥取出确有困难， 在骨水泥填塞近端、股骨的后外侧面开槽：长约 5 cm，宽约 0.5 cm，先用 0.8 cm 直径钻头在预计开槽部位的近远端分别钻孔，用锯开槽，通过开槽的孔隙取出骨水泥。取髋臼假体时，先暴露假体臼缘， 轻轻凿取骨水泥，
12、然后取出假体。如有髋臼缺损，骨水泥已陷入盆腔内，必须在骨水泥缘轻轻地分离，严防损及血管。61.3.3 髋臼翻修、假体使用 早期脱位外展角过大 1 例，用骨水泥固定臼杯，调整外倾 45。髋臼假体松动 Gustilo 型 16 髋：用单纯骨水泥固定臼杯 6 例;生物型固定臼杯 10 髋。型 10 髋，用自体碎骨屑打压植骨生物型固定臼杯。型：用自体骨加异体骨植骨, 生物型固定臼杯 4 髋(图 1、2)，骨水泥固定 2 髋。型 3 例：内侧壁缺损钛网填充，植骨加髋臼重建钢板(acetabular reconstruction ring，ARR)，骨水泥固定臼杯。先充分暴露髋臼缘及髂骨外板，在髋臼骨缺损
13、处同种异体骨加自体髂骨进行植骨，再安置 ARR 钢板，下钩穿越闭孔缘，放置在卵园窝下方，近端翼状固定钢板先成形，以适应臼形态，并将螺钉固定在髂骨外板上， 在 ARR 重建钢板置上用骨水泥固定臼杯于外倾 45、前倾 10(图3、4)。图 1 单人工股骨头置换术后 5 年，髋臼缺损 Gustilo型，股骨外侧皮质骨菲薄 图 2 髋臼缺损处，自体骨打压植骨，生物型臼杯固定，骨水泥型加长柄 图 3 THR 术后 7 年，松动，髋臼骨缺损型 图 4 钛网、植骨加用 ARR，骨水泥固定臼杯，外倾 45，前倾 10，RTHR 术后 4 年随访植骨处愈合良好，假体无松动1.3.4 股骨假体使用 其中 1 例因
14、股骨侧无松动，仅行髋臼侧翻修。共 15 例进行了自体植骨和节段性异体骨植骨。骨量好者使用生物型加长柄，骨量差者使用骨水泥加长柄。股骨侧翻修 47 髋7中，Gustilo 型 25 髋，重新锉磨髓腔，自体碎骨屑植骨加生物型固定 18 例(其中 2 例术中合并股骨干骨折采用钢丝捆扎)，7 例采用骨水泥固定;Gustilo 型 13 髋，自体碎骨屑植骨加生物型固定 7 髋，骨水泥固定 6 髋(其中 2 例取骨水泥过程中并股骨干骨折采用钢丝环扎)( 图 1、2);型 9 例，采用自体骨和异体骨植骨，钢丝捆扎，2 例用生物型加长柄股骨假体;7 例用第 3 代骨水泥加长柄翻修股骨假体。1.3.5 术后处理
15、 未植骨者术后 2 周下床行走 ,植骨者丁字型鞋固定 2 周，防止脱位，术后 1 周以内关节轻度屈伸功能操练， 68周部分负重下床行走，12 周后根据 X 线结果决定是否可完全负重行走。2 随访结果46 例 48 髋术后通过门诊或登门随访，最短 2 年，最长 22年，平均 5 年，采用 Harris 评分标准，由术前的平均 41.9 分提高到术后的平均 81.8 分，对手术满意度的评价为非常满意的 16 例，满意 28 例，不满意 2 例，无 1 例出现伤口感染、脱位、假体周围骨折和神经损伤。随访过程中 X 线片显示股骨柄、髋臼假体位置与骨组织匹配良好，有 2 例分别于术后 4 年、 5.5
16、年出现臼杯移位、松动，并产生疼痛和活动受限;有 1 例股骨侧 1 区出现宽约 1 mm的透亮带，临床上未见有松动迹象。83 讨 论3.1 关于手术入路髋关节手术入路种类很多，总的说来，可把他们分为前侧，外侧，后侧和内侧入路。除应尽量减少对周围软组织的损伤，使关节部位能够获得充分的暴露，尽量减少切断肌肉和截骨，如果切断则必须牢固修补。手术者均有自己常用的进路，手术进路在一定程度上与术者的习惯有关。本科开展后外侧改良 Gibson 手术入路时间较长，术中严密修补臀中肌和臀小肌，卧床 23 周直到软组织愈合，经多年观察本组有 3 例发生脱位，其原因，神经肌肉疾病引起肌张力下降，术中假体位置安放不良，一般认为，髋臼假体安放的外展角在 3545之间是相对安全范围，超出此范围将增加术后脱位的危险性1。3.2 关于骨水泥取出本组有 4 例股骨干骨折均发生于取骨水泥过程中。髓腔内取出骨水泥确实困难时，可采用
