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1、1手术治疗陈旧性下颈椎骨折脱位作者：郑红兵，朱裕成，马军，李涛【摘要 】 目的 探讨陈旧性下颈椎骨折脱位的手术治疗疗效。方法 29 例陈旧性下颈椎骨折脱位伴不同程度神经功能损伤患者，采用颈前路减压、植骨、内固定术。结果 29 例患者均获随访，时间1824 个月。6 个月后植骨融合率 100，颈椎稳定，保持了椎间高度和颈椎生理曲度。术前、术后脊髓功能 Frankel 分级情况，除2 例 Frankel C 级患者术前检查 MRI 提示脊髓有软化灶，无明显神经功能恢复，其余均有不同程度的恢复。术后脊髓神经功能Frankel 分级变化为：术前 B 级 1 例恢复至 C 级；C 级 7 例，恢复至 D
2、 级 5 例，2 例无明显变化；D 级 18 例，术后恢复至 D 级 5 例，E 级 13 例；3 例 Frankel E 级颈肩酸痛不适患者术后症状消失。结论 陈旧性下颈椎骨折脱位经前路减压植骨内固定，融合率高，神经功能有不同程度恢复，颈椎生理曲度恢复良好，远期疗效满意。 【关键词】 颈椎骨折脱位；手术；内固定各种原因导致的陈旧性下颈椎骨折脱位，临床并不少见。保守治疗不能有效地纠正颈椎后凸成角畸形，导致脊髓继发性损伤不断加2重。本院自 1999 年 6 月至 2005 年 8 月手术治疗 29 例陈旧性下颈椎骨折脱位，疗效满意，现作回顾性研究。1 临床资料1.1 一般资料 本组 29 例，男
3、 19 例，女 10 例；年龄 2175 岁，平均 38.2 岁。受伤至手术时间 210 个月。所有患者均摄颈椎正、侧位 X 线片，行 CT 扫描，其中 MRI 检查 15 例。损伤节段：C45 5 例，C56 14 例，C6 7 10 例。单侧关节突交锁 2 例，双侧关节突交锁 1 例，合并有颈椎椎间盘损伤 12 例。神经功能按Frankel 分级， B 级 1 例，C 级 7 例，D 级 18 例，E 级 3 例，其中 3 例 E 级患者伴有颈肩酸痛不适。单间隙融合 19 例，椎体次全切除 10 例。1.2 手术方法 所有患者选取右侧颈深、左侧颈浅神经阻滞麻醉，右侧横切口入路。钝性分开颈动
4、静脉鞘与气管食管间隙进入椎体前缘，C 臂 X 线机透视下准确定位，以薄椎板钳或角度刮匙切除病变间隙间盘组织及后纵韧带，松解间隙，CASPAR 椎体牵开器与椎体后缘牵开器进一步松解复位，满意后维持复位，以角度刮匙搔刮上下终板至细微渗血，并以咬骨钳咬除相邻椎体前缘正中少许皮质，使之成为小的斜坡凹槽。切取自体髂骨，保留三面皮质，依据间隙大小修成前长后短楔状骨块。前方皮质稍长，植入时恰好卡于椎体3前缘的斜坡凹槽中，使植骨块与椎体前缘平整，并可避免植骨块向椎管内滑移，松开牵引器，预弯颈椎前路锁定钢板固定。如椎体粉碎严重，失去支撑作用，或者颈椎后凸明显，下位椎体后上缘压迫硬膜囊、神经根，则需以刮匙、咬骨钳
5、作椎体次全切除，直至彻底减压后，再以牵开器上下牵开，恢复颈椎矢状位生理曲度和椎间高度，切除伤椎上下间盘，搔刮终板。本组 10 例中 3 例植入髂骨块，7 例使用钛网植骨。2 例单侧关节突交锁经前路松解牵开后复位，1 例双侧关节突交锁(伤后 4 个月) 行前路减压加后路复位加前路植骨固定。2 结 果术后 1、2、6、12、18 个月拍摄颈椎正侧位 X 线片，过伸过屈位 X 线片，部分患者行 CT、MRI 检查，并体检患者的神经功能改变情况。所有患者获得随访，时间 1824 个月。6 个月后，植骨融合率 100，颈椎稳定，保持了椎间高度和颈椎生理曲度，无切口感染、喉返神经损伤、食管瘘等并发症。1
6、例颈椎次全切除患者，术后 2 个月乘车时发生 “挥鞭伤” ，摄 X 线片示上位螺钉略有松动，骨块无移位，经颈围保护，6 个月后摄 X 线片示骨性融合；2 例Frankel C 级患者术前检查 MRI 提示脊髓有软化灶，无明显神经功能恢复，其余均有不同程度的恢复。术后脊髓神经功能 Frankel 分级变化为：术前 B 级 1 例恢复至 C 级；C 级 7 例，恢复至 D 级 5 4例，2 例无明显变化；D 级 18 例，术后恢复至 D 级 5 例，E 级13 例；3 例 Frankel E 级颈肩酸痛不适患者术后症状消失。3 讨 论3.1 脊髓的减压 颈椎骨折脱位伴脊髓损伤的严重程度，主要来自致
7、伤因素对脊髓的即刻损伤和继发性损伤1，2 。受伤当时形成的急性压迫和脊髓毁损造成即刻损伤，伤后将造成脊髓灰白质的水肿，缺血坏死，直至形成空腔和凝固性坏死，不可逆转。各种原因不能及时治疗，导致陈旧性颈椎骨折脱位，颈椎一直处于成角、后凸的状态，致使脊髓持续受压，张力大，缺血改变，将造成逐渐加重的继发性损伤。一般主张在伤后早期(37 d 之内)手术36 。通过手术，彻底解除脊髓的压迫，改善脊髓血运，减小脊髓张力，脊髓可逆性的损伤才能得以恢复。本组研究表明：即使是较长时间的骨折脱位，解除致压因素后，脊髓可逆性的损伤均有不同程度的恢复。2 例 Frankel C 级患者术前检查 MRI 提示脊髓有软化灶
8、，为不可逆性损伤，术后随访无明显恢复。3.2 颈椎的稳定和生理曲度的恢复 有研究表明，即便是颈椎半脱位，如仅保守治疗，晚期将容易发生后凸畸形7 。陈旧性颈椎骨折脱位，颈椎持续处于不稳和反曲状态，加重神经功能损伤。手术的目的是恢复颈椎正常排序和生理曲度，进行充分有效的植骨，以及内固定的即刻稳定，最终获得牢固的骨性融合。本研究中，3 5例 Frankel E 级患者，虽然仅有颈肩酸痛不适，但因骨折脱位持续存在，症状逐渐加重，仍需复位植骨内固定，远期疗效满意。本组中除 19 例单间隙融合外，对伤椎粉碎已失去支撑作用，或后凸成角严重，致使下位椎体后上缘压迫硬膜囊者，行一个节段椎体次全切除，并充分松解、
9、切除后纵韧带，均能得到复位。我们认为，对于伤椎椎体次全切除后遗留间隙较长，植骨固定跨度大，应以钛网植骨为宜，其上下两端的利齿嵌入终板，稳定性强。本组早期 1 例病椎体次全切除后植入长骨块，2 个月后发生螺钉松动。生物力学表明，固定阶段越长，螺钉的锚固作用越弱。随着内固定技术的不断成熟，获得牢固的骨性融合已不是难题，而颈椎生理曲度的恢复，则成为继植骨融合率后一个新的判定颈椎前路减压融合术疗效的标准8 。颈椎生理曲度如得不到恢复，将使颈周肌群的协调、未手术部位韧带和椎间盘的弹性发生变化和失衡，加速邻近节段的退变。因此，颈椎曲度的恢复，对维持颈椎的远期稳定性和自身生物力学环境意义重大。恢复颈椎生理曲
10、度关键在术中而非术后。本研究中我们体会，术中应重视恢复病变椎体的高度、植骨块的修整和钢板的预弯角度要符合颈椎生理曲度。为预防术后融合节段再塌陷，应取“马蹄形”三面皮质的髂骨块植骨，病椎次全切除后融合节段延长则选用钛网植骨。对于脱位时间长，周围软组织黏连严重，术中无法解剖复位，或者如勉强复位将加重脊髓的继发性损伤者，尽管尚未遇到，我们认为也应尽量恢复颈椎6的生物力线和生理曲度，恢复椎管的容积。3.3 入路的选择 本研究中除 1 例伤后 4 个月双侧关节突均交锁，经前路松解复位不满意后行后路撬拨松解复位外，均选用前路手术。前路手术创伤小，入路简单，对凸入椎管的间盘、椎体后缘的压迫能进行直接、彻底的
11、减压。尤其是前路手术能有效的恢复颈椎的生理曲度和椎间的高度，融合颈椎的前、中柱，稳定性强，融合率高。而后路手术当颈椎后凸成角时，对缓解脊髓压迫、张力、以及缺血并无作用，但可作为松解复位的联合切口。陈旧性颈椎骨折脱位，脊髓持续处于受损状态，通过手术进行脊髓减压、稳定颈椎、恢复颈椎正常的生理曲度，才能使脊髓的可逆性损伤得以恢复，手术有积极意义。【参考文献】 1刘洋，袁文，王新伟，等. 严重下颈椎骨折脱位的延期外科治疗策略J.中华创伤杂志，2007，23(9)：662665.2张强，贾连顺. 脊髓继发性损伤的机制J.中华创伤杂志，2003，19(4)：249251.3方加虎，贾连顺，周许辉，等. 过
12、伸型颈脊髓损伤外科干预7时机及早期手术适应证J.临床骨科杂志，2007，10(4)：289292.4沈强，贾连顺，倪斌，等. 颈椎颈髓伤早期手术治疗疗效评价J. 中国矫形外科杂志，2001，8(8)：749751.5梅盛前，陈其昕，陈维善，等. 无骨折脱位型颈髓损伤的手术治疗J.临床骨科杂志，2006，9(4)：301302.6风晓翔，谢晓东，邵松. 早期前路减压植骨固定治疗下颈椎骨折脱位J.实用骨科杂志，2007，13(8)：477478.7Koivikko MP，Myllynen P，Santavirta S.Fracture dislocations of the cervical spine：a review of 106 conservatively and operatively treated patientsJ.Eur Spine J，2004 ，13(7) ：610616.8鲍达，马远征，袁文，等. 前路融合内固定方式对颈椎曲度的影响J.中华骨科杂志，2004，24(12)：705708.
