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1、学习时间 学习内容:血管内导管相关感染的预防参加人员 _血管内导管相关感染的预防在日常医疗实践中，尤其是在重症加强治疗病房(ICU)，血管内置管是不可或缺的处置手段。随着医学的发展，对导管技术的要求提高，单纯的外周静脉导管和单腔中心静脉导管已不能完全满足临床的需要，多种形式的导管应运而生，成为进行血流动力学监测、安全输液及静脉营养支持的主要途径。然而，随之产生的导管相关并发症，包括机械损伤、感染、血栓形成等也日益突出，延长了患者住院时间，增加患者的死亡率并且加重医疗负担。因此为提高患者的治愈率及降低医疗成本，采取有效措施减少导管相关感染的发生就显得更为必要。 预防CRBSI 的预防应当首先考虑
2、医护人员的教育与培训。标准化和规范性的操作，严格管理与预防措施体系的建立对降低血管内导管感染率至关重要。一、培训与管理缺乏置管和护理经验，护理人员不足，人员流动等均可增加 CRBSI 的发生率和病死率。而经严格培训和主动教育，强化标准化的无菌操作等干预措施可显著降低 CRBSI 的发生率和病死率。因此，提倡建立专业化的、固定的医护队伍。鼓励采用多种教育模式，多学科、多途径地对专业人员进行导管操作和预防的相关性教育，包括自我教育和强化被动式教育、演示与示范性教育、实践指导与考核等。提高操作技能水平、熟练程度、无菌操作的依从性，以确保导管应用的安全性。二、监测与质量管理质量管理应当包括详细的操作流
3、程、标准化的无菌操作，详实的记录，严格血管内导管应用的管理与监测制度，定期考核，对标准执行进行评估，以及置管后随访等。提倡建立以 ICU 为主，包括感染疾病专家，质量监控专家在内的多元化管理队伍。建立本地关于医院获得性血行感染的病因学和发生率相关的数据系统。目的在于监测与总结感染危险因素，及时回顾总结相关感染危险因素与问题，及时指导临床，以提供快速改进措施，并降低医疗成本。推荐意见 4：应持续对医护人员进行导管相关操作的培训和质量控制。(推荐级别：A)置管及护理一、穿刺点选择导管穿刺部位的选择应当充分考虑置管的安全性和适用性，最大限度地避免置管感染、损伤等相关并发症的发生。1、外周静脉穿刺点选
4、择下肢外周静脉穿刺点发生感染的危险高于上肢血管，手部发生静脉炎危险小于腕部和前臂血管。2、深静脉穿刺点选择深静脉穿刺点选择的安全性研究主要涉及穿刺部位的细菌菌落数和易感性，穿刺技术的熟练程度，导管留置时间长短与并发症等方面。穿刺部位的细菌密度与感染：多项相关研究显示，股静脉导管的感染发生率和并发症远高于颈内和锁骨下静脉，并且股静脉和颈内静脉较锁骨下静脉导管置入点细菌定植发生更早，增加了 CRBSI 的风险。常用深静脉导管相关局部感染(Catheter-related local infection,CRLI)和 CRBSI 危险性为股静脉 颈内静脉锁骨下静脉。右侧颈内静脉的细菌定植发生率低于左
5、侧(31%，53%)，锁骨下静脉细菌定植发生率右侧高于左侧(27%，15%) 。由此，危重患者锁骨下静脉穿刺点的选择更具有优势。操作的熟练程度与感染：置管困难、体表定位盲穿、操作者技能生疏、操作时间过长等均可增加导管穿刺点局部和 CRBSI 的发生率。而有经验的医生置管及接受专门培训的护士进行导管护理，无论是在锁骨下，还是颈内、股静脉，只要严格的无菌操作，导管感染的发生均无显著差异。因此，除了操作人员需要培养熟练的操作技能外，在需要争取复苏时间的情况下，应当考虑选择最熟练的部位进行操作，以后应尽快根据病情调换到低感染发生部位重新留置导管。穿刺部位与并发症：超声研究结果提示，ICU 中静脉血栓发
6、生率约 33%，其中 15%是导管相关性血栓。股静脉血栓发生率约为 21.5%，而颈内静脉血栓发生的几率是锁骨下的 4 倍。导管继发血栓形成患者的 CRBSI 发生率为非血栓患者的 2 倍之多。对于存在明显的凝血功能障碍或者呼吸衰竭的患者，则首先考虑选择股静脉。肝移植患者不宜选择股静脉。导管的留置时间与用途:在选择穿刺部位时应兼顾导管的用途和留置时间。如果拟留置导管的时间短于 5-7 天,颈内静脉因其发生机械操作并发症率最低而适宜选择。但是应用超过 5-7 天的导管，考虑选择锁骨下静脉，其具有相对低的感染率。需要长时间留置并主要用于静脉营养时应考虑选择 PICC,因其感染率相对较低。近年来，实
7、时二维超声、多普勒探头引导置管技术，和体表定位在 ICU 与急诊得到广泛应用。1996 年和 2003 年两项荟萃分析结果显示，应用超声引导置管技术进行深静脉置管或更换导管的显著优势在于：能快速定位,可为操作者提供靶静脉的置管条件，准确了解靶静脉与周围组织之间的关系。进针的深度与准确性可显著增加操作的成功率，提高穿刺速度，减少了穿刺引起的机械损伤并发症，并降低导管相关感染并发症的发生率等。此外，采用超声对深静脉导管实施监测,可提高并发症的早期诊断。推荐意见 5：应根据病情与治疗需要、操作熟练程度、相关导管并发症的多少来确定导管置管部位。(推荐级别： B)推荐意见 6：条件允许时，应采用床边 B
8、 超引导下中心静脉导管的放置。(推荐级别：B)3、动脉导管穿刺点选择动脉导管留置感染风险小于静脉。通常留置于桡动脉，肱动脉，足背动脉和股动脉等位点，其中以桡动脉发生感染几率最低。股动脉 CRLI 发生率显著高于桡动脉(3.02/1000 导管日;0.75/1000 导管日)。股动脉 CRBSI 发生率同样高于桡动脉(1.92/1000 导管日;0.25/1000导管日) 。桡动脉因其操作管理方便，在 ICU 应用较为广泛。但对心脏手术后、严重休克、体外循环患者则股动脉的准确性较好。置管更换时间一、周围静脉导管临床上往往采取定期更换周围静脉导管作为预防静脉炎和导管相关感染的一种方法。但是从 87
9、 年至今，不少研究对美国疾病预防和控制中心(Centers for Disease Control,CDC)的推荐提出质疑。1987-2004 年多项研究显示采用 72 小时更换周围静脉导管的方式，静脉炎、细菌定植、导管相关感染等并发症并无明显减少，反而增加了液体外渗的风险，认为重点不是 72 小时更换，而是每天对导管位点的监测。但是当周围静脉导管不能正常使用或者出现静脉炎(皮温升高,触痛,皮肤发红,触及静脉条索),应当立即拔除。推荐意见 7：定期更换周围静脉导管并不能作为预防静脉炎和静脉导管相关感染的方法。(推荐级别：D)二、中长周围静脉导管与周围静脉导管和中心静脉导管相比较，中长周围静脉导
10、管感染发生率最低，仅为0.2/1000 导管日。用于治疗时间需要 6 天-12 月的患者。目前，尚无前瞻性随机研究对定期更换中长周围静脉导管预防 CRBSI 的益处进行评估。1、中心静脉导管(包含 PICC 和用于血液净化的静脉导管)研究显示导管感染和导管留置时间之间无相关性，且危险高峰表现为导管置入的前几日，在 2 周之内导管感染的风险相对较低，再次置管不可避免的增加了穿刺所致的机械损伤，且临床工作中中心静脉导管留置需要超过 14 天的比率(推荐级别：A)皮肤消毒剂选择置管和护理时的皮肤消毒应选用适当消毒剂。2%洗必泰常作为首选,也可选用 2%碘酊、以及 0.5-1%聚维酮碘或 70%酒精进
11、行消毒。洗必泰和碘酊的效果优于聚维酮碘-122。洗必泰以其抗菌谱广、对皮肤刺激小而被推荐，但不宜用于小于 2 个月的婴儿。消毒液涂于术野，应待其挥发后再行操作。推荐意见 15： 血管内导管置管和局部换药时的皮肤消毒，宜选择 2%洗必泰或 1-2%碘酊。(推荐级别：B)敷料选择及更换穿刺术野的覆盖保护一般使用透明、半透性聚安酯敷贴或纱布等材料。应根据临床情况和各种敷料不同的优缺点进行选择。例如透明的、半透性聚安酯敷贴便于发现导管穿刺点的炎性变化,可进行淋浴而不易受潮,减少了更换频率;但是敷贴局部仍然可能较为潮湿，增加了定植和感染的机会，因此，对于高热、出汗较多的患者或导管置管处血液渗出较多者,宜
12、首选纱布。但由于纱布需要胶带粘贴固定，故可能并不适合于儿童。敷料潮湿，松动或受到污染时应及时更换。对于成年患者，至少 1 周更换 1 次敷料，纱布则需 2 天更换一次。新近关于洗必泰敷贴的研究分析显示，使用该敷贴，可以降低病原菌在静脉导管和留置点的定植，导管相关感染下降，可以明显减少医疗费用 。洗手、无菌操作、正确选择消毒剂、合理更换敷料等措施是一个整体，宜将多项推荐意见联合使用，并建立合理的流程监督医疗过程。压力监测条件允许下，应选择一次性材料。频繁更换监测管路可能会导致发生更多的感染 。应保持压力监测部件，包括定标装置和冲洗溶液的无菌，尽量减少不必要操作。如果压力监测装置体外端不用三通阀，
13、而是肝素帽，则应注意其端孔表面穿刺时须使用适宜的消毒剂。不提倡通过压力监测系统管路输注液体。推荐意见 16：尽量选择一次性密闭式压力传感系统，并将压力监测系统和液体输注途径分开(推荐级别：E)其它策略导管稳定装置缺乏缝线固定和导管活动增加，可以增加 CRBSI 发生率。有关静脉稳定装置(StatLock) 的研究结果显示，其与胶带固定相比较，留置时间明显延长，减少了针刺暴露的风险。封管沉积在导管中的纤维蛋白性血栓是微生物定植的好发部位，肝素可降低血栓发生而减少感染，使用持续的低剂量肝素可能是方便且有效的预防导管相关血行感染的方法。导管血栓形成多发生于导管置入的最初数小时内，研究显示，预防性使用肝素显著减少中心静脉相关性导管的血栓，减少了微生物的定植，并且可能降低了导管相关菌血症的发生。肺动脉导管使用肝素封管后，导管放置的最初 24 小时中血栓形成的危险性显著降低。有研究显示应用万古霉素、头孢菌素溶液封管，可以使 CRBSI 发生率明显下降，但是这种预防策略有导致耐万古霉素肠球菌(VRE)等耐药细菌出现的危险，故不予推荐。
