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1、1悬吊式免气腹腹腔镜辅助手术在胆囊切除术中的应用【摘要】 目的 探讨悬吊式免气腹腹腔镜与气腹腹腔镜在胆囊切除术中的临床应用效果。方法 回顾性分析 2007 年 3 月 1 日至 2008年 6 月 1 日在我科住院行腹腔镜胆囊切除术患者 57 例的临床资料，其中悬吊式免气腹腹腔镜手术 23 例，气腹腹腔镜手术 34 例，分别记录患者年龄、合并症、手术时间、术中出血量、中转开腹、术后并发症等指标。结果 两组患者均手术成功，术中出血量、手术时间、中转开腹、术后并发症无显著性差异(P0.05)。结论 悬吊式免气腹腹腔镜辅助下胆囊切除术是一种安全、有效的手术方式，与气腹腹腔镜相比，避免了气腹对人体血流
2、动力学的影响，扩大了腹腔镜胆囊手术的指征，是合并心肺功能不全等疾病的老年患者较理想的术式选择。 【关键词】 腹腔镜；悬吊式免气腹腹腔镜手术；胆囊切除术近年来随着微创手术的迅猛发展，腹腔镜辅助下胆囊切除术（LC）因其创伤小、术后恢复快等优点已取代了大部分剖腹手术。目前，国内外常用的腹腔镜技术多为气腹法腹腔镜技术，由于其需要建立密闭的人工气腹、持续的 CO2 灌注，受到套管系统的密闭性、患者的心肺功能及术后血栓形成等因素的限制1 。悬吊式腹腔镜2辅助手术在保留了微创手术优点的同时，避免了气腹对机体的不利影响，扩大了手术的适应证。我科近期开展的悬吊式免气腹腹腔镜辅助胆囊切除术，取得了较好的临床效果。
3、1 资料与方法1.1 临床资料 自 2007 年 3 月 1 日至 2008 年 6 月 1 日在我科住院行腹腔镜胆囊切除术患者 57 例。悬吊式免气腹腹腔镜手术组（悬吊组）23 例，男 13 例、女 10 例，年龄 4382 岁，平均(67.65.7)岁。其中胆囊结石症 14 例，胆囊息肉 4 例，胆囊炎 5例；合并不同程度心肺功能不全 19 例，其中冠心病 6 例，慢性支气管炎、肺气肿 8 例，中重度肺功能不全 5 例。气腹腹腔镜手术组（气腹组）34 例，男 20 例，女 14 例，年龄 2367 岁，平均(50.69.2)岁。其中胆囊结石症 21 例，胆囊息肉 6 例，胆囊炎 7例，无明
4、显合并症。所有患者诊断术前经肝胆 B 超或 CT 明确，术后经病理检验证实。1.2 手术方法 患者全麻或硬膜外麻醉，麻醉成功后平卧，在脐下穿刺置入套管。悬吊组以巾钳提起脐部腹壁，进入腹腔镜探查，分别在脐上、剑突下、右侧腹穿刺安装悬吊器，根据腹腔镜下视野调节悬吊高度，以较好暴露手术视野为度；气腹组充气后进入腹腔镜探查，确定戳口位置，进入器械操作。其余操作同常规腹腔镜辅3助下胆囊切除术。1.3 统计学处理 统计数据采用 SPSS12.0 统计软件进行处理，组间比较使用方差分析和 t 检验。2 结 果全部病例均顺利完成手术，术后住院 45 d，术后恢复顺利，无血管损伤、胆道损伤、胆漏、膈下疼痛、皮下
5、气肿或者中转开腹等并发症发生，气腹组中 2 例患者术后出现右肩背酸痛，经对症治疗好转，所有患者均痊愈出院。两组患者手术时间、术中出血量、中转开腹及术后并发症比较，无显著性差异(P0.05)。两组患者的平均年龄及术前伴发合并症的例数有明显差异(P0.05)(见表 1)。 表 1 悬吊组和气腹组手术相关资料比较3 讨 论当前，大多数腹腔镜手术是在 CO2 气腹下进行，而悬吊式免气腹腹腔镜手术开展较少，由于该术式既保留了腹腔镜的微创的优点，同时可以消除气腹对患者的不利影响，扩大了手术指征，在临床应用中显现出独特的优势。4研究表明，气腹腹腔镜手术对患者心肺功能、腹腔脏器血流灌注及巨噬细胞系统的干扰明显
6、大于悬吊式腹腔镜手术25 。气腹手术在手术时间过长及气腹压力过高时，可引起腹内压力和容积的增加，使膈肌上抬，运动受限，致吸气峰值压力增加，肺顺应性和肺活量降低2 ，还可导致皮下及纵隔气肿、高碳酸血症、血流瘀阻、空气栓塞等。此外，研究表明，气腹可以诱发心肌缺血，甚至心肌梗死或充血性心衰3 。对动脉粥样硬化患者的心功能造成暂时性的损害4 ，尤其是对合并有心肺功能不全的老年患者，会增加手术与麻醉的危险，甚至因此而成为手术禁忌证。而且，腹压升高还会导致腹腔内大血管受压而使静脉回流障碍，增加静脉血栓形成机会。此外，研究表明气腹可能促进肿瘤细胞的生长、种植和播散5，6 。上述并发症的出现明显限制了气腹腹腔
7、镜手术的临床应用范围，而悬吊式免气腹腹腔镜手术的出现，可有效的避免上述并发症的出现。悬吊式腹腔镜因不需要保持腹腔内压力，从根本上消除了气腹引起的相关并发症。两种术式对心血管和呼吸系统改变和恢复的影响的研究表明，与悬吊组相比，气腹组在腹腔内灌注后出现主动脉血流下降，心率增快；中心静脉压、吸气压力、PaCO2 等指标明显增高；悬吊组不需要持续的 CO2 腹腔灌注，可有效避免对血流动力学的不良影响7,8 ，同时扩大了手术适应证。新的研究也表明，悬吊式腹腔镜技术可免除 CO2 气腹导致的腹腔内压力升高和 CO2 吸5收入血导致的高碳酸血症对机体的不良刺激，减少了术中应激反应水平；并降低了麻醉费用，减轻
8、了应激反应程度，有利于患者呼吸和循环功能的稳定9 。尤其是对于老年患者，可避免因为手术时间过长，腹腔内静脉受压、下肢静脉血流减慢所致深静脉血栓形成，降低了术后肺梗死和脑梗死发生的几率。本组病例中，悬吊组平均年龄偏大，多数患者合并有不同程度的心肺功能不良，结果所有患者均手术成功，未出现手术及麻醉相关并发症，表明该术式对老年合并慢性疾病的患者是安全可行的。此外，悬吊式腹腔镜手术是一种靠外部辅助装置将腹壁提起，扩大腹腔容量，悬吊装置一般情况下可满足腹腔内的暴露10 ，在本组病例中，均暴露良好，无中转开腹手术病例。而且，随着悬吊式腹腔镜辅助手术的研究和应用的不断深入，操作中不仅可以应用气腹组器械，还可
9、使用传统的开腹手术器械和其本身特有的装置如推结器等；切除标本移出通路可先行开放，通过它可直视操作，对术野中的烟雾和出血进行吸引、冲洗，保持术野清晰和干净的环境而无需考虑对腹腔压力的影响11 ；可以使用常规手术器械进行缝合、结扎，应用推结器或直接徒手完成重要血管的打结，保证了手术的顺利进行和安全性，并可节约手术成本。悬吊式操作不影响患者呼吸，故可不需气管插管全麻，采用硬膜外麻醉即可，且不需加用强化药，术中麻醉管理较简单，患者术中无任何不适，术后亦无两肋及肩胛部刺痛感。以上均是气腹组无法比拟的优势。6悬吊式腹腔镜也有它难以克服的缺点。如对一些肥胖患者，腹腔内的空间较小，术野显露可能欠充分；悬吊装置
10、及外置皮下钢针可引起腹壁损伤及皮下血肿的出现等。本组病例中均无上述情况出现。因此，笔者认为，悬吊式腹腔镜手术的应用要与合适的病例选择相结合，这样才可有效的避免不足，充分发挥其优势，同时，准确的穿刺点定位和适度牵拉可减轻牵拉所致副损伤。因此，只有全面客观的认识悬吊式腹腔镜的优势和局限性，才能客观、科学地评价其临床应用价值，进而发挥其独特的优越性。同时不断改善现有的悬吊装置，并积极探索开发新型装置，为发展无气腹腹腔镜外科手术提供更加有利的“武器” 。随着悬吊装置的不断改进，如电动液压机械臂和扇形腹壁提拉器的开发和应用等，悬吊式腹腔镜手术得到了迅猛的发展，现已向妇科、胃肠外科、创伤外科、泌尿科、骨科
11、方向发展。尤其是在妇科良恶性肿瘤的切除，以及妊娠期妇科手术中的应用，展现了良好的应用前景12,13 ；在胃肠吻合术、胃癌根治术等手术中也显示了优越性14,15 ，以及在肾切除术、肾上腺切除术，髂股血管搭桥术，悬吊式腹腔镜腰椎间盘切除、椎体融合术等术式得到了应用。【参考文献】1 Vofsi O, Barak M, Moscovici R, et al. Cardiorespiratory parameters during conventional or gasless gynecological 7laparoscopy under general or regional anesthesia
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