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1、1急性心肌梗死病人早期干预过程中血清瘦素的变化及其意义【摘要】 目的 观察急性心肌梗死 (AMI)患者早期干预过程中血清瘦素动态变化及其临床意义。方法 采用放射免疫方法动态检测 23例 AMI 病人 (AMI 组) 、20 例同期住院的稳定型心绞痛(SAP)病人(SAP 组)以及 20 例健康对照志愿者(CN 组 )的外周血清瘦素水平。AMI 组病人均采用经皮穿刺冠状动脉造影术(PCI)治疗，并动态检测了溶栓后 6 及 24 h 瘦素水平的变化，并根据溶栓效果 (主要通过 ST段回落结果判断)分为溶栓成功组(ST 回落50%,n=19) 及不成功组(ST 回落50%组，n=4)，分析溶栓前及后
2、血清瘦素水平下降百分比与溶栓疗效的相关性。采用酶联免疫吸附分析法检测血清 P 选择素，E 选择素水平。结果 AMI 组血清瘦素水平为 (13.483.41)g/L， SAP 组血清瘦素水平为 (8.091.17)g/L，显著高于 CN 组的血清瘦素水平(3.621.16)g/L(P0.01);AMI 组血清瘦素水平明显高于 SAP 组(P0.05)。AMI 组病人经 PCI 溶栓治疗后 6 h 血清瘦素、P 选择素及 E 选择素水平显著升高，24 h 后显著下降;AMI组病人溶栓前血清瘦素水平高低与溶栓疗效有关，溶栓成功组术前血清瘦素水平显著低于溶栓不成功组(P0.01)。溶栓 24 h 后血
3、清瘦素水平下降程度与溶栓疗效相关，溶栓成功组的瘦素水平下降率为 48.3%6.2%，明显大于溶栓不成功组的瘦素水平下降率(10.5%2.3%)(P50%作为再灌注成功的标准)。(2)SAP 组：20 例 SAP 患者,男 14 例，女6 例，年龄 4271 岁，平均年龄(54.915.3)岁;SAP 组患者经 PCI证实, 至少有 1 支冠状动脉主支存在 50%的狭窄。所有患者入院时全部给予阿司匹林 300 mg/d，氯吡格雷首剂 300 mg，以后 75 mg/d 抗血小板聚集治疗，低分子肝素钙 0.4 ml，2 次/d ，皮下注射 7 d。(3)CN 组：20 名无亲缘关系的心电图正常的健
4、康志愿者，男 16 例，女 4 例，年龄 4569 岁，平均(53.612.6) 岁。所有入选者均详细记录相关资料。1.2 方法 AMI 组患者分别于 PCI 治疗前、PCI 治疗后 6、24 h 抽取静脉血 2 ml;SAP 组患者于入院次日清晨抽取肘静脉血 2 ml，并于抗凝治疗后 6、24 h 抽取静脉血 2 ml;CN 组于清晨空腹采血 2 ml。标本于 4,3 000 r/min 离心 15 min，取血清样品置于-70低温冰箱内保存。血清瘦素采用放免法测定，试剂盒由北京北方生物技术研究所提供。P 选择素、E 选择素水平用酶联免疫吸附分析法检测，试剂盒为美国 R&D Systems
5、公司产品，由武汉晶美公司代理。1.3 统计分析 采用 SPSS 13.0 统计软件处理数据，数据表示为 xs，两组均数比较应用独立样本 t 检验,多组间均数比较采用方差分析，其中血清瘦素与 P 选择素、E 选择素水平的相关性采用4直线相关分析。2 结 果2.1 治疗前 AMI 组、SAP 组与 CN 组血清瘦素水平的比较 AMI 组患者 PCI 治疗前的血清瘦素水平 (13.183.41)mg/L 高于 SAP 组(8.091.17)mg/L;且 SAP 组瘦素水平高于 CN 组(3.621.16)mg/L(均 P0.01)。患者的 P 选择素及 E 选择素水平 AMI 组 (148.523.
6、6)，(63.316.5)g/L及 SAP 组(132.320.3)，(57.812.6)g/L 均显著高于 CN 组(87.212.8)，(39.513.3)g/L(P0.05)。2.2 溶栓治疗前后血清瘦素的动态变化 见图 1，与治疗前比较，AMI 组病人 PCI 溶栓治疗 6 h 后，血清瘦素水平升高(P0.01)，而溶栓 24 h 后，血清瘦素水平较治疗前明显下降(P0.05)。组间比较，发病 24 h 内，AMI组病人血清瘦素水平均显著性高于 SAP 组对应值(P0.05)。2.3 AMI 组病人血清瘦素变化与 PCI 疗效的分析 AMI 组病人溶栓前血清瘦素水平与 PCI 溶栓治疗
7、成功与否明显相关， PCI 溶栓治疗成功的患者血清瘦素水平显著地低于 PCI 溶栓治疗不成功的5患者血清瘦素水平(P0.01)。PCI 溶栓治疗成功组溶栓 6 h 后血清瘦素水平较溶栓前水平显著升高(P0.05)，但两组间比较，PCI 溶栓治疗不成功的患者血清瘦素水平仍高于 PCI 溶栓治疗成功组瘦素水平(P0.05)。AMI 患者溶栓 24 h 后血清瘦素显著降低，其中 PCI 溶栓治疗成功组病人溶栓 24 h 后血清瘦素降低百分率明显高于 PCI 溶栓治疗不成功组血清瘦素降低百分率(P0.01)，见表1。表 1 PCI 溶栓治疗疗效与血清瘦素水平的分析2.4 AMI 病人治疗前血清瘦素与
8、P 选择素、E 选择素水平的相关性分析 直线相关分析显示，AMI 组病人治疗前血清瘦素与 P选择素、E 选择素水平呈正相关(r=0.79,P0.01;r=0.73,P0.01)。3 讨 论瘦素参与 AMI 病理过程的具体机制尚不明确。瘦素水平的升高与心肌的缺血损伤可能互为因果关系，即心肌的缺血可导致瘦素水平的升高，反过来，瘦素水平的升高可以加重心肌的缺血。目前认为瘦素是一种炎症因子，具有促动脉粥样硬化、降低胰岛素的敏感性, 引起血管内皮功能障碍7,提高内皮细胞氧自由基(ROS) 含量, 加重氧化损伤8 。在 AMI 的发病过程中已证实有多种炎症因6子的参与，如肿瘤坏死因子(TNF) 、白细胞介
9、素 6(IL6)等，而 TNF、IL6 等前炎症因子可诱导瘦素 mRNA 表达和蛋白分泌6 。研究表明，心肌有瘦素受体的表达，表明心肌是瘦素的直接效应器官。心肌缺血再灌注损伤能诱导心肌瘦素及瘦素受体 OBRa表达水平升高，而 OBRb 降低，抗瘦素抗体处理呈现保护趋势，提示瘦素参与心肌缺血再灌注过程中的损伤作用9 。瘦素与炎性细胞因子 TNF 协同参与心肌损伤过程10;瘦素水平升高参与AMI 的发病机制 1113 。我们在前期研究工作中也发现，瘦素参与了大鼠 AMI 心肌损伤过程 14，15 ，本研究也发现，AMI 患者 PCI 治疗前血清瘦素水平的高低与 PCI 溶栓治疗的疗效相关，AMI
10、PCI 溶栓效果较好的患者术前血清瘦素水平显著性低于效果较差的患者，提示 AMI 发病早期血清瘦素水平的检测有助于预测溶栓再灌注治疗的疗效。尽管 PCI 治疗 6 h 可引起血清瘦素水平的进一步升高，但 PCI 治疗 24 h 后的血清瘦素的降低水平(血清瘦素下降百分率)与 PCI 临床疗效明显相关。因此，我们认为动态监测 AIM病人血清瘦素水平有重要的临床意义，术前血清瘦素水平高低可以前瞻性预测冠脉溶栓再通的可能性，术后血清瘦素水平的动态监测可以对溶栓治疗的疗效提供一个较好的判断依据。P 选择素、 E 选择素作为促凝因子及炎性因子可能参与心肌7缺血再灌注损伤的病理生理过程16 。P 选择素、
11、E 选择素同属选择素家族成员，可协同参与介导白细胞与内皮细胞的起始黏附，并促进白细胞与血小板的黏附及在血栓部位的聚集。冠状动脉粥样病变时，血管内皮 P 选择素、E 选择素表达增高，与中性粒细胞结合并使之活化，从而介导炎性细胞黏附、聚集在斑块处，特别是纤维帽肩部，造成局部炎性细胞的浸润和释放大量生物活性物质，使纤维帽基质降解，最终导致斑块的破裂。斑块破裂后,脂质外溢，启动凝血系统，一旦凝血酶形成，就可正反馈性诱导 P、E 选择素在血小板和内皮细胞表面的表达。另外，白细胞活化后释放的许多炎性物质(如 TNF 等) 通过抑制内皮细胞一氧化氮的生成，促使内皮细胞表面 E、P 选择素表达上调16 ，17
12、 。溶栓治疗再灌注后因凝血酶的激活与其他炎性因子的级联释放以及氧自由基的大量生成可进一步诱导激活内皮细胞和血小板 E、P 选择素的表达量增加，从而参与心肌再灌注损伤过程18 。本研究中 AIM 病人瘦素水平的变化与血清炎性因子 P 选择素、E 选择素的变化呈正相关，提示瘦素可能作为炎性因子与 E、P 选择素协同参与 AIM 的缺血再灌注损伤发病机制。同时因 AMI 及 SAP 组间 E、P 选择素水平无显著性差异，而瘦素水平差异显著，提示瘦素可能参与 AMI 发病机制。【参考文献】1 Margetic S，Gazzola C，Pegg GG,et al.Leptin：a review of i
13、ts peripheral actions and interactionsJ.Int J 8Obes Relat Metab Disord，2002;26(11)：140733.2 Ahima RS.Central actions of adipocyte hormonesJ.Trends Endocrinol Metab，2005;16(7) ：30713.3 Singhal A，Farooqi IS，Cole TJ,et al.Influence of leptin on arterial distensibility：a novel link between obesity and cardiovascular diseaseJ?Circulation，2002;106(15):191924.4 Cooke JP，Oka RK.Does leptin cause vascular diseaseJ?Circulation，2002;106(15)：19045.5 Correia ML，Haynes WG.Leptin，obesity and cardiovascular disea
