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1、1小切口与 ESWL 治疗输尿管结石的比较【摘要】 目的：探讨小切口与体外冲击波碎石术(ESWL )治疗输尿管结石的优缺点。方法：输尿管结石患者 186 例,分为两组，采用小切口（小切口组）治疗 104 例，ESWL （ESWI 组） 治疗 82 例，比较两组患者结石的治愈率、并发症的发生及费用使用情况。结果：ESWL 组、小切口组患者术后 1 个月内的结石排净率分别为 63.4% 和 95.2%；ESWL 组再次治疗率高(11.0% ) ,但再次治疗的结石排净率为 86.6%，2 次 ESWL 平均总费用为 3 012.2 元。小切口组主要并发症为漏尿(26.9%)、输尿管狭窄(0.29%)
2、，治疗总费用为 3 221.6 元。结论：小切口治疗输尿管结石的疗效优于 ESWL。 【关键词】 输尿管结石；碎石术；外科手术；体外冲击波碎石术；小切口 ABSTRACT Objective: To investigate the advantages and disadvantages of the treatment of ureteral stones using extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL)and small incision. Methods: One hundred and eightsix patients with u
3、reteral stones were divided into group A and group B according to the approaches of treatment.104 patients in group A were treated using small incision surgery, 82 patients 2in group B were treated using ESWL. Cure rates, complications and costs in the two group were compared. Results: Two weeks aft
4、er treatment, the elimination rates of ureteral stones in group A and group B were 63.4% and 95.2% respectively. The major complication of group B was high rate of retreatment (11.0%), the elimination rate of ureteral stones was 86.6% after retreatment. The average total cost in group B was 3 012.2
5、yuan RMB. The major complications of group A were urine leakage(26.9%) and ureteral stenosis(0.29%), the total cost was 3 221.6 yuan RMB. Conclusion: Treating ureteral stones using small incision has better effect than that using ESWL. KEY WORDS Ureteral stones; Lithotripsy; Surgical procedures,oper
6、ative; Extracorporeal shock wave lithotripsy(ESWL); Small incision我院 1999 年 1 月2006 年 5 月采用小切口治疗输尿管结石104 例 ,与同期海南省人民医院采用德国 Donier 型体外冲击波碎石术( ESWL) 治疗输尿管结石 82 例进行比较,比较 2 种术式的特点及并发症的发生率和费用,现报道如下。31 临床资料1.1 一般资料本组输尿管结石患者 186 例，分为两组，ESWL 组 82 例， 男性 54 例, 女性 28 例,年龄 1278 岁,平均 43 岁；单侧输尿管下段结石 65 例, 双侧 17 例
7、, 独肾 2 例,结石直径 0.62 cm，合并有同侧肾盂结石 23 例。小切口组 104 例，男性 61 例,女性 43 例,年龄1772 岁,平均年龄 51 岁；单侧输尿管下段结石 85 例,双侧 19 例, 结石直径 0. 52.3 cm ,结石梗阻急性肾功能衰竭 23 例,慢性肾功能不全 12 例,合并有同侧肾盂结石 19 例,独肾或对侧肾无功能输尿管结石 5 例。1.2 治疗方法ESWL 组患者使用 X 线定位,经常规输液后以哌替啶(度冷丁) 100 mg 静脉麻醉,无口服或肌内注射镇痛剂,治疗电压 18.321.5 kV ,冲击次数 1 5004 000 次, 治疗体位采用大后斜位
8、(5085 度) 或侧卧位(90 度) ,结石被定位在双向 X 线中心射束的交叉点即监视器的十字标线上,这样才能有效地将冲击吸引入患者体内击碎结石1 。小切口组手术方法: 根据结石位置, 按常规切口划下标记线, 在此线上以结石在体表定位点为中心, 上段结石切口长度 67 cm , 中段445 cm , 下段 79 cm。切开皮肤、皮下组织与肌层, 进入腹膜后间隙, 手指伸入切口内进行游离, 触及结石后用阑尾钳夹住结石上方输尿管, 并向切口方向牵引。用输尿管固定钳夹住结石段输尿管, 使结石位于输尿管固定钳“U ”形弯曲上方, 移开阑尾钳, 确定输尿管固定钳钳夹组织无误, 在结石处切开输尿管周围组
9、织,可见输尿管自行“挤出” 。用阑尾钳夹住裸露的输尿管, 松开输尿管固定钳, 重新夹住裸露的输尿管并稍向下滑动后上齿, 则结石段输尿管完全显露, 直视下完成输尿管切开取石术。方法同常规手术2 。1. 3 随访检查项目两组患者治疗后 03 个月均进行血压测定、B 超及腹部平片（KUB） 检查,手术前与手术后 03 个月每个月进行肾功能检查 ,了解肾功能损害情况,记录并发症的发生情况。2 结果2.1 结石排净情况ESWL 组患者根据时间先后分 2 个阶段观察结石排净情况，第1 阶段为术后 1 个月内,第 2 阶段为术后 1 个月后。82 例患者中 1 个月内碎石排净 52 例,占 63.4 % ,
10、2 个月后结石排净 71 例,占 86.6% ,其5中 2 个月内 2 次以上碎石 9 例,占 11.0 % ,根据以上统计,本组患者于 ESWL 术后 3 个月内结石总排净率为 86.6%。小切口组患者 104 例, 一次性取出结石 99 例，占 95.2%，4 例未予成功取出，放置双“J”管 1 个月后行 ESWL 治疗，1 例因患者术中心功能不稳定未完成手术，待病情稳定后改行逆行肾盂插管，ESWL 治疗。2.2 并发症ESWL 组术后血尿 17 例,占 20.7%,多为一过性,一般 3 d 内消失；石街形式 5 例,占 6.1%,长度为 25 cm；发热 7 例,占 8.5% ,需口服抗
11、生素治疗,1 周内痊愈；肾功能指标升高 15 例,占 18.3%,1 个月后恢复正常。未发现有脏器损伤等严重并发症。小切口组发生短期并发症 33 例,其中漏尿 28 例,占 26.9% ,经延长输尿管旁引流管的放置时间(710 d) 后治愈；3 例输尿管狭窄，占 0.29%；2 例伤口感染,占 0.20%,经 1 周抗感染治疗后痊愈；余病例未发生长期并发症,肾功能恢复良好。2.3 费用比较ESWL 组患者 82 例中一次性碎石排净者费用为 1 3501 800 元 ,2 次以上碎石患者,加用排石药物 21 例 ,费用为 2 3002 800元, 未排净结石患者继续治疗( 排石、手术输尿管镜 )
12、 及有并发症患者共 10 例, 费用为 3 5007 100 元,平均 1 9843 738 元，总费用6平均 3 012.2 元。小切口组患者一次性取净输尿管结石 99 例,费用为 2 5403 950 元 ,4 例合并有并发症或因结石移位加用 ESWL 治疗的患者费用为 5 5009 400 元,平均 2 9734 603 元，总费用平均 3 221.6 元。2 种方法治疗输尿管结石费用差别不大。3 讨论目前 ,使用小切口或 ESWL 治疗输尿管结石成功的关键取决于设备、技术和经验1 。 20 世纪 80 年代以来,ESWL 已被广泛应用于治疗输尿管结石3,随着治疗病例的增加 ,人们越来越
13、关注ESWL 可能对人体所造成的损害,本组 ESWL 治疗 82 例输尿管结石患者,2 个月内排净结石率为 86.6%，但其他病例均需要使用输尿管镜取石或开放手术治疗。ESWL 优点是有效、非侵入性、不需放支架管, 可在门诊进行，但并非是一种完全无创伤性的治疗,ESWL 可导致早期肾脏功能和形态系的改变已有较多的报道,并且认为这些改变多数是可逆的,其中包括 ESWL 后血压升高、肾萎缩、肾功能损害、血尿等并发症4,5 。应尽量避免这些并发症的发生，首先,尽量减少碎石次数及控制能量,ESWL 治疗不宜超过 4 次,每次需间隔 12 周, 每次冲击结石不宜超过 2 5003 000 次, 能量控制
14、在 15 kV 以下。其次,在体位方面, 应采用仰卧位碎石,这样冲击波能量避开肠, 可提高能量作用,降低治疗工作电压, 减少冲击次数，既提高冲击波对结石的命中率，又减轻对耻骨联合损伤带来的疼痛,减少定位次数,患者7体位舒适,提高碎石效果6 。术后患者应减少活动 ,避免血尿、感染等并发症的发生。对于排石效果不佳的患者,应放置双“J”管引流,并配合输尿管镜技术,可明显提高结石排净率6,7 。小切口治疗输尿管结石具有成功率高、结石排净率高（90%95%） 、侵入性比常规输尿管切开取石明显减少等优点，但和所有开放性手术一样，具有造成漏尿、切口疼痛、感染、输尿管狭窄等危险,研究证实并未较ESWL 明显增
15、加8 。本组 104 例患者 28 例漏尿，3 例输尿管狭窄，2 例切口感染。我们体会，在手术中对切开的输尿管切口应仔细地间断缝合，可明显减少术后漏尿的发生，亦有利于控制切口感染的发生。Shiroyanagi 等9研究认为，双“J”管放置引流,可明显减少输尿管狭窄。总之,小切口与 ESWL 治疗输尿管远端结石各有其特点,也存在一定的并发症, 从治疗效果的角度来看,小切口组优于 ESWL 组，费用无明显差距。本组病例治疗结果提示，治疗输尿管结石,小切口组优于 ESWL 组，且 ESWL 治疗需要特殊的设备，一般的县级医院很难具备，因此，我们认为，在基层医院开展小切口治疗输尿管结石意义重大。【参考
16、文献】1 吴瑜璇, 沈鑫源,祝宇, 等. 输尿管结石的体外震波碎石J.现代泌尿外科杂志,2005,10（5）:295.2 庄海军 ,王勇.小切口输尿管切开取石术J.滨州医学院学报，82002,25(1）：2930.3 Daniel J , Francis X. New concepts in the treatment of ureteral calculiJ. Curr Opin Urol,2001,11(4）：373378.4 丁智仁 . 输尿管镜致输尿管损伤的原因分析J . 临床泌尿外科杂志,1999,6(14）：253.5 曾振华，罗振华，李平锋，等. 开放手术联合气压弹道碎石术治疗巨大鹿角形肾结石J.实用临床医药杂志，2006，10(3):6465.6 郭应禄.腔内泌尿外科学 M. 第 2 版.北京:人民军医出版社,1995.396.7 张黎明，齐秋江.后腹腔镜
