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1、1小儿脾胃学说的发展源流【摘要】 本文以学术发展为脉络、以学科史料为基础，较系统全面地论述了小儿脾胃学说的演进与发展过程，包括起源、奠基、成熟、发展 4 个部分，着重论述小儿脾胃学说的起源、流派及争鸣。目的在于使小儿脾胃学说进一步系统化、理论化，试图在中医儿科领域中，较全面地构建小儿脾胃学说的理论框架，以期更好地指导临床。【关键词】 中医儿科学; 脾胃学说; 源流; 儿童小儿脾胃学说是中医儿科理论学说中的重要学说，和其他理论学说一样，它也经历了漫长、分散、断续的发展过程，为了使其进一步系统化、理论化，本文论述如下。1 黄帝内经是其理论渊源黄帝内经最早在理论上阐明了脾胃学说，在不同的篇目中，分别
2、论述了脾胃的基本生理、脾胃与五脏肢体的关系、脾胃病的致病因素、脾胃的病理和脾胃病的治则治法，从而奠定了小儿脾胃学说的理论基础。2张仲景在临床上发展了内经的脾胃学说，奠定了小儿脾胃学说的临床基础。 伤寒论对脾胃学说的贡献在于：将内经的脾胃理论运用于临床;把脾胃置于六经来研究;详细地归纳了各种脾胃病证的临床证候;在舌候、脉候等证候表现上阐明脾胃的病因病理;制定了脾胃病的治则治法;创制了许多著名的脾胃病方剂。脾胃病在伤寒论中归类于大阴、阳明二经证，亦见于其他经变证。阳明病以“胃家实”为提纲。关于胃之虚实， 素问五脏别论有泻而不能藏、实而不能满之说。若邪实壅积，则“胃家实” ，由此而生出热、渴、烦、呕
3、、呃、痞、秘、结症，治以清下为主，创制了承气汤类方、泻心汤类方、白虎汤、小柴胡汤、白头翁汤等。太阴病以脾虚寒为本，因脾虚运化失司而致水谷、水液代谢障碍，可产生水肿、呕吐、腹痛、腹胀、下利等症。治以温法为主，创制了苓桂术甘汤、小建中汤、附子粳米汤、大黄附子汤、吴茱萸汤等方剂。2 至隋唐，学说渐具雏形春秋至隋唐, 小儿脾胃学说逐步发展，渐具雏形。颅囟经对小儿疳痢证的病因、症状、诊断、治法、方药、甚至服药方法都有较详细的论述。指出“胃气虚” “逆气”是其直接病因; 详述疳证 15 种症状，分为肚疳、骨疳、筋疳、腑疳、血疳、心疳、脾疳，可见当时已有脏腑辨证之雏形，对钱乙的五脏辨证产3生了直接影响;载疳
4、痢之方共 18 首，其中方名见于 小儿药证直诀者有：紫霜丸、朱砂丸、胡黄连丸、调中丸;综观其治法，涉及下、清、和、消、涩、温、补，其中温补所占比例很少;分析诸方，疳证常用攻逐、消导、健运、补气法，痢证常用攻逐、清利、调和、收涩法。有的是诸法合用，表现为攻补兼施、寒温共济，毒和并用。隋 巢元方著诸病源候论详论儿科 255 候，指出了小儿脾胃生理病理特点，对大量的小儿脾胃病进行了证候病因病机论述。诸病源候论养小儿候中指出， “小儿始生，生气尚盛” “小儿脏腑之气软弱，易虚易实” “小儿胃肠嫩弱” “不胜药势” ，说明了小儿生机旺盛，朝气蓬勃。但是，小儿各脏腑器官发育不完善，脾胃易为邪伤，出现功能紊
5、乱的表现。 诸病源候论提到的小儿脾胃病相关症有：黄疸、下利、赤利、热利、利后虚羸、呕吐、霍乱、秽、吐血、伤饱、哺露、大腹丁溪、大小便不通、大小便数、腹痛、腹胀、食不消、不生肌肉、斑毒、虫症、脱肛等，有的证名沿用至今。上述病因可归纳为：外邪入侵、喂养不当、内伤虚损三大类。3 宋代钱乙系统总结，理论奠基宋 钱乙对小儿脾胃与发病、脾胃的病理、脾胃的病证，及治疗方药作了详细系统的总结，在脾胃学术思想方面独具卓识，对后世脾胃学说的形成产生了巨大的影响。43.1 脾胃虚衰，诸邪遂生 钱乙倡“脾胃虚衰，诸邪遂生”之说1，强调脾胃在小儿发病、治疗上的重大意义。 小儿药证直诀中，不但把伤食、积癖、疳证、吐泻、腹
6、胀等证都从脾胃论治，而且对于伤风、咳嗽、疮疹、黄疸、肿病、夜啼等证，也认为与脾胃相关，应从脾胃论治。治法上往往采用先调理脾胃，使中气恢复后再治其本病，比如治伤风、吐泻、肺热咳嗽、腹胀等，都是如此。即使有可下之证，也是先实脾而后下，防止攻下损伤脾胃。3.2 脾主困 脾胃主要的生理特点在内经中已予以高度概括，那就是“主运化” 。脾胃的病理特点内经里没有概括， 素问 脏气法时论有云：“脾病者，身重、善饥、肉痿、足不收、行善瘈、脚下痛，虚则腹满、肠鸣、飧泄、食不化” 。钱乙据此提出“脾主困” 。他认为：“脾主困，实则困睡、身热饮水，虚则吐泻生风” 。 “脾主困”作为病理特点，与“脾主运化”的生理特点是
7、对应的。在临床上，脾胃失健有虚实两个方面，实证包括食滞内阻、脾为湿困、升降失常等;虚证包括脾胃虚弱、运化失司。故治脾(尤其是补脾)强调助运，强调气机的升运。钱乙“脾主困”的学术思想对脾胃学说的形成影响很大。后世李东垣论脾胃，重视脾胃的升降、脾胃的阳气;叶天士主张“脾宜升则健、胃宜降则和” ，也是从调整气机的角度来健运脾胃，解除脾困2。53.3 立脾胃治法 基于脾主困的观点，钱乙在治疗脾胃时特别强调助其运化，即使脾胃虚弱者，也是注重运脾。钱乙创制的补脾方剂有一共同的立意，即重视运脾，不一味壅补。比如益黄散，又名补脾散，虽曰“补脾” ，但方中(陈皮、丁香、诃子、青皮、甘草)无一味补脾之品;白术散是
8、钱乙用之甚广的补脾方剂，方中以四君补脾，葛根、藿香、木香行气助运，而葛根、藿香之用，更增一层深意，脾的运化，重在脾阳的升运，葛、藿有鼓舞升阳之功，所以能治疗“脾胃久虚”吐泻、烦渴发热等症。温阳升运以补脾益气的治疗法则，在脾胃学说中占有突出的地位，对后世影响很大。李东垣善用升阳散火之法，也是受钱乙的“风药散郁火”的影响。小儿药证直诀中用甘寒之法以治脾胃阴虚有热，其藿香散(麦冬、半夏曲、甘草、藿香，一云有石膏)，是在仲景麦门冬汤的基础上化裁的，谓甘寒养阴。甘温(平) 生津以滋养脾胃之阴，是钱乙在脾胃治法上的另一个贡献。他提出用白术散“生胃中津液” 。还提出， “渴甚倍用葛根” “热甚发渴去木香”
9、，进一步说明脾胃阴液受伤较甚时，要注意避免辛燥伤津。钱乙调治脾胃宜乎中和，适乎寒温，告诫“脾虚不受寒温，服寒则生冷，服温则生热，当识此勿误” 。 小儿药证直诀中许多方药的服用方法与众不同，采用“米饮下” ，这是钱乙用药上的一个特色，之所以用“米饮下”也是为了保护脾胃。钱乙还非常注意脏6腑间的相互关系，注意辨别本病与兼病，在治法上注重标本先后。钱乙学术思想特点：一为先治脾胃，后治他脏;二是先治他脏，后治脾胃。钱乙还善于化裁古方，创剂新方，其用药极具特色，堪称儿科鼻祖。4 元代李东垣的进一步阐发李东垣是小儿脾胃学说发展的又一里程碑式人物。李东垣生活在金代，深受宋代钱乙的影响，学术上有承启关系。李东
10、垣进一步阐明了脾胃的生理功能，揭示了脾胃与五脏的病理关系，提出了内伤脾胃，百病由生的论点，创制了多首著名方剂。李东垣“内伤脾胃，百病由生”的论点3，是从元气与胃气的关系中推论出的。他认为胃气是元气之本，元气是健康之本，脾胃伤则元气衰，元气衰则百病由生。这也是其脾胃学说的基本观点。脾胃论脾胃虚则九窍不通中指出：“真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之” 。李东垣还大量引用内经的有关原文反复阐发脾胃对元气的重要作用，特别强调胃气的作用，甚至认为胃气即元气。李东垣十分重视阴阳升降的理论，并将之应用于临床。认为人体的生命活动从根本上讲是元气的升降出入运动，脾胃居中州，7是精气升降运动的枢纽。强
11、调升阳，认为脾气升发处主导地位，居主要矛盾。只有脾气升发，水谷之气才能上行，阴火才不致上乘，元气才会充沛，人体才能健康无病。他在治疗上更侧重于升的一面。他制定的方剂，如补中益气汤、升阳益胃汤、黄芪人参汤、调中益气汤、补脾胃泻阴火升阳汤、消暑益气汤等均以补脾升阳为主。李东垣根据内经 “损者益之，劳者温之” “热因热用”之旨，结合自己的医疗实践和经验，认为治疗内伤虚热证当以 “辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈” 。此即后世所说的“甘温除热法” ，补中益气汤为代表方剂。5 至明代，理论逐渐成熟明 万全对小儿脾胃生理病理有重大发现，提出了小儿五脏有余不足说，高度概括了小儿五脏的特点。他十分
12、重视脾胃，认为小儿脾常不足尤当调理，对于小儿脾胃的生理病理、脾胃疾病的调治以及保健等方面颇有创见。小儿脾常不足，源于丹溪的“肝常有余、脾常不足”说4。万氏经过长期的实践研究，把丹溪此说应用于小儿，并作为小儿脏腑特点加以阐发。万氏认为小儿脾常不足，乃其“本脏之气” 。小儿处于生长发育阶段，对水谷精微的需要迫切，但是小儿脏腑娇嫩，脾胃亦尚未健全，小儿“脾常不足”即是指脾胃的这种生理状态，显然，它不是病理性的。然而，小儿这种“脾常不足”的状态又是8造成脾胃失调、产生疾病的内在因素。万氏在育婴家秘中指出：“儿之初生，脾薄而弱，乳食易伤，故曰脾常不足也。 ”这是小儿脾常不足所包含的另一层意义。综观万密斋
13、之书，笔者发现万氏不但继承了钱乙之说，而且有所发挥。 育婴家秘说：“脾属土，其体静，故脾病喜困。 ”幼科发挥又说：“钱氏曰：脾主困，谓疲惫也。吐泻久则生风，饮食伤则成疳，易至疲惫也。此与肾主虚同。 ”从这两段文字可以看出，前者从脾的属性来说明脾多困病(包含病证上的困顿和病机上的脾困不运); 后者则明确指出脾虚困，有实证，又有虚证，而最终都表现脾困的病理现象。万密斋从虚实两方面阐发“脾主困”的含义，是有价值的。对于小儿来说，由于脾常不足的特点，一旦因邪实或正虚影响脾胃生生之气，则出现脾困不运的病理变化，是符合临床实际的。明代李中梓在医宗必读中阐述了“脾为后天之本”的著名论点，他说：“脾何以为后天
14、之本?盖婴儿既生，一日不食则饥，七日不食则胃肠涸绝而死。经云：安谷者昌，绝谷者亡 ，胃气一绝，百药难施。一有此身，必资谷气，谷气入于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资之以为生者也，故曰：后天之本在脾。 ”李氏主张，治后天之本宜分饮食劳倦。治后天饮食伤者，用枳术丸消而补之;劳倦伤者，用补中益气汤升而补之。李氏学古而不9泥于古，师众而各取所长，宗张元素、李东垣重视后天，但治脾不胶于升柴。李氏对前人之经验，既能兼收并蓄，又能扬长避短，可谓学贯众家之长，所以李中梓的学术思想能在我国医学发展史上占有重要地位。6 清代温病学家的创新卫气营血、三焦辨证均创于叶桂，而三焦辨证又发端于河间。卫气营血
15、、三焦辨证是继八纲、六经辨证后的重要辨证方法，脾胃是其中辨证重要阶段之一，主要体现在气分、中焦阶段。叶天士在诊断方法上发前人未发,通过舌齿以判断脾胃之寒热虚实、邪正盛衰。叶桂在治温病过程中，重视扶助正气，提出了脾胃分治的主张，创立了胃阴辨治之说，倡导甘润养胃之法。叶桂一方面继承了李东垣补脾升阳之说，另一方面又创立胃阴辨治之说，倡导甘润养胃之法，补充和发展了李东垣脾胃学说。叶桂在上、中、下三损方面，尤重中、下之损，主张培中填下。他认为甘药能“培生初阳，是劳损主治法则” “凡气之有伤，当予甘药” ，甘药培中有甘温、甘寒之分，分别适用于阳伤、阴伤之证。脾阳损伤，当以甘温，叶桂遵仲景建中之法，其医案中
16、常用四君子汤、五味异功散、参苓白术散、补中益气汤等;胃液亏损，当以甘寒，常用麦门冬汤等方剂。107 现代的发展现代医家王伯岳，认为治脾胃不可壅补，应以调理为主。从脾胃的生理病理特点入手，一方面脾胃是一对具有升降、燥湿、纳化既矛盾又协调的脏腑，对脾来说，化(利)湿即和脾，升阳则健运;对胃来说，清热即清胃，养阴即养胃。另一方面小儿脾常不足，这种脾常不足不完全是虚证，在生理上是脾胃功能尚未健全，而机体对水谷精微的需求尤为迫切的状态;在病理上既有实证，又有虚证，常虚实夹杂。因此小儿脾胃调理要特别注意祛邪(实)和扶正( 虚)的关系，做到攻不伤正，补不碍滞，而以理脾助运为目的。临床常用祛邪护脾、利水和脾、消导运脾、健运补脾之法。江育仁倡导重视运脾。 “运”者，有转、旋、动之义。江育仁提出“欲健脾者，旨在运;欲使脾健，则不在补而贵在运也”5，这是运脾法的基本含义。运脾的
