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1、1完全腹腔镜下规则性左肝外侧叶切除术 25 例作者：周松强， 王耀东， 田毅峰， 赖智德， 李立帜【摘要 】 目的 探讨腹腔镜左肝外侧叶切除术的可行性。 方法 对病灶位于左肝外侧叶的原发性肝细胞癌 18 例、肝海绵状血管瘤4 例、结肠癌肝转移 3 例，在完全腹腔镜下行规则性左肝外侧叶切除术。 结果 完全腹腔镜下行规则性左肝外侧叶切除术 25 例均获得成功。手术时间(10011)min（55140 min） ；术中出血量(9015)mL（50150 mL） 。肿瘤全部完整切除，无破裂，完整取出标本的边界距肿瘤切缘1 cm，术后病理证实切端未见癌细胞残留。术后恢复顺利，无出血及胆漏,术后腹腔引流
2、34 d。18 例肝癌术后随访(29.56.3)月（140 月）,未见肝内复发及手术切口肿瘤种植，所有患者均健康存活。 结论 病灶位于左肝外叶患者行腹腔镜规则性左肝外侧叶切除是安全可行的。 【关键词】 腹腔镜检查； 肝切除术； 肝肿瘤由于腹腔镜外科具有创伤小、恢复快等特点，近年来腹腔镜技术己广泛应用于除腹部脏器移植以外的腹部外科手术，但完全腹腔镜下肝切除术因手术难度和风险均较大，未得到广泛开展。2004 年12 月2008 年 5 月，笔者科室共完成完全腹腔镜下规则性左肝外2侧叶切除术 25 例，现报道如下。1 对象与方法1.1 对象 25 例中，男性 16 例，女性 9 例，年龄（53.21
3、2.42）岁（38 72 岁） 。病变包括原发性肝癌 18 例，肝海绵状血管瘤 4 例，结肠癌肝转移 3 例。依据 CT 或 MRI 检查，测量肿瘤体积为 2 cm1.5 cm1 cm8 cm7 cm6 cm。病灶均位于左肝外侧叶，且为单发。病例选择标准：肝功能 ChildPugh A 级；病灶位于左肝外侧叶，良性肿瘤直径8 cm，恶性肿瘤直径5 cm；肝癌患者无门静脉癌栓，无肝内及远处转移，无上腹部手术史，无心肺系统严重疾患。1.2 方法 仰卧位，全身麻醉，建立气腹，设定 CO2 气腹压力为1314 mmHg（1 mmHg133.3 Pa） 。自脐下置入 30腹腔镜，察看全腹腔，重点察看肿瘤
4、部位及有无肿瘤转移情况，判断肝脏病变的可切除性。剑突下及左锁骨中线肋缘下、左腋前线肋缘下分别作 3 个操作孔。游离肝脏，用电刀或超声刀离断镰状韧带、左三角韧带，离断肝实质，恶性肿瘤的切缘1 cm，紧贴镰状韧带左侧用超声刀切开肝实质，仔细分出肝动脉、门静脉和胆管，肝断面较粗大的管道用缝扎、钛夹或血管夹处理后切断，较小的血管用电凝处理。超声刀继续离断肝组织，分出左肝静脉，用线形切割器或 1 3cm 钛夹夹闭后切断，肝创面用电刀烧灼止血，常规放置引流管 1根，标本装入标本袋内，经扩大的剑突下 trocar 口取出。2 结 果25 例均成功切除，无中转开腹，手术时间(10011)min（55140 m
5、in）,术中出血量(9015)mL（50150 mL）, 无术中输血。肿瘤全部完整切除，无破裂，完整取出标本的边界距肿瘤切缘1 cm，术后病理证实切端未见癌细胞残留。术后恢复顺利，无出血及胆漏并发症；术后腹腔引流 34 d，住院 35 d。18 例肝癌术后随访(29.56.3)月（140 月） ，未见肝内复发及手术切口肿瘤种植，所有患者均健康存活。3 讨 论虽然目前腹腔镜已广泛应用于腹部外科手术，并取得良好效果，但由于肝脏是实质性器官，具有双重血供，血运非常丰富，术中有大出血风险；腹腔镜肝切除术中显露困难，操作难度增大；难以应用阻断肝门、缝合止血等开腹技术；腹腔镜术中的 CO2 气腹有发生气体
6、栓塞的可能等12 。因此，腹腔镜肝切除术尤其是完全腹腔镜下肝切除始终被认为是难度和危险性极大的手术。4Lee 等通过对 25 例肝癌的腹腔镜肝切除的研究表明，腹腔镜肝切除术与开腹肝切除术术后生存率差异无统计学意义3。笔者通过筛选，实施了 25 例完全腹腔镜下规则性左肝外侧叶切除，手术过程顺利，术后未发生大出血、胆漏等并发症，术后住院时间短，18例肝癌未见肝内复发及手术切口肿瘤种植，所有患者至今均健康存活。说明选择合适病例行腹腔镜规则性左肝外侧叶切除是可行和安全的。而且腹腔镜肝切除术较开腹肝切除术还具有如下优势：腹壁切口小，损伤小，术后生活质量明显提高；术后疼痛较轻，有利于早期活动，从而更早地恢
7、复健康，缩短住院时间；肝细胞性肝癌术后复发率高，多需要继续治疗，腹腔镜手术由于切口小，形成的粘连少，为以后的治疗提供更好的条件；腹腔镜术后免疫功能损害较轻，有利于术后更早地进行辅助治疗；对合并肝硬化、门静脉高压的病人，腹腔镜肝切除术对腹壁损伤轻，减少腹壁交通支的破坏46。实施完全腹腔镜下规则性左肝外叶切除术的注意点：（1）适应证：良性肿瘤直径8 cm，恶性肿瘤直径5 cm，与肝左静脉有一定距离。如果肿瘤过大,尤其是伴有严重肝硬化者行肝切除术往往不易止血。 （2）禁忌证：既往有上腹部手术史；失代偿期肝硬化；心肺系统严重疾患；病灶位置不佳，即肿瘤紧贴第二肝门，与肝左静脉主干根部无间隙。 （3）术中
8、出血的控制。左肝外侧叶相对薄且远离大血管,在行左肝外侧叶切除术时一般不需要解剖第一肝门和第二肝门的脉管结构,但离断肝组织时, 应仔细解剖出左肝外叶门静脉、肝5动脉和胆管,剥离周围肝实质后用线性切割器切断,这是左肝外侧叶切除的关键一步。对肝左静脉的处理,不主张将肝左静脉完全暴露后结扎, 这样不仅费时, 而且容易发生气体栓塞及大出血7，用线性切割器从左肝静脉根部的右侧将其切断。在用超声刀离断肝组织时,应选择慢档,增加刀头与肝组织的接触面, 控制好手柄的力度,不能操之过急，遵循由浅入深,切割和钝性分离相结合,遇到胆管或血管时应先施夹后切断,对于肝组织的渗血，可予电凝止血8。 （4）取出肝组织时,既要
9、保护切口不受污染,又要保证标本的完整性,尤其恶性肿瘤时更应注意，应适当扩大切口,而不能片面追求小切口。【参考文献】1 Cherqui D，Husson E,Hammoud R,et al.Laparoscopic liver resections: a feasibility study in 30 patientsJ.Ann Surg, 2000,232(6):753762.2 Husher C G,Lirici M M,Chiodini S. Laparoscopic liver resectionsJ. Semin Laparosc Surg, 1999, 5(3):204210.3 L
10、ee K F, Cheung Y S, Chong C N, et al. Laparoscopic versus open hepatectomy for liver tumours: a case control studyJ. Hong Kong Med J, 2007,13(6):442448.64 Kaneko H. Laparoscopic hepatectomy indications and outcomesJ. Hepatobiliary Pancreat Surg, 2005,12(6):438443.5 Laurent A,Cherqui D，Lesurtel M, et
11、 al. Laparoscopic liver resection for subcapsular hepatocellular carcinoma complicating chronic liver diseaseJ. Arch Surg, 2003,138(7):763769.6 Vibert E,Perniceni T,Levard H, et al. Laparoscopic liver resectionJ. Br Surg, 2006,93(1):6772.7 蔡秀军 ,林立忠,王一帆, 等. 腹腔镜肝癌切除术 15 例报告J. 中国微创外科杂志, 2005,5(1):1517.8 王耀东,李立帜,田毅峰,等. 腹腔镜规则性左肝外侧叶切除术15 例J. 中国微创外科杂志, 2007,7(1):1516.
