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1、1妊娠合并急性阑尾炎 24 例临床特点及诊治分析【摘要】 目的：探讨妊娠合并急性阑尾炎的临床特点及其诊断与治疗。方法:我院 2005 年 1 月2009 年 6 月收治妊娠合并急性阑尾炎患者 24 例，所有患者均出现腹痛症状，外周血白细胞计数均10109/L，20 例采用阑尾切除术治疗，4 例采用保守治疗，观察其治疗效果及病理情况。结果:20 例手术患者均手术成功，其中6 例阑尾切除术前行剖宫产术，术后无流产、切口感染及产妇死亡情况。4 例保守治疗患者中 3 例治疗无效改行手术治疗， 1 例保守治疗患者症状缓解，无流产、早产。术后病理诊断，5 例急性单纯性阑尾炎，10 例急性化脓性阑尾炎，3
2、例慢性阑尾炎急性发作，3例坏疽性阑尾炎，2 例阑尾穿孔。结论 :对于妊娠合并急性阑尾炎患者，准确诊断和及时治疗是关键。 【关键词】 妊娠；急性阑尾炎；妊娠并发症 ABSTRACT Objective: To discuss the clinic feature, diagnosis and treatment of pregnancy complicated with acute appendicitis.Methods: Selected 24 pregnancy cases complicated with acute appendicitis admitted from January
3、2005June 2009. All patients had abdominal pain, and peripheral blood leucocyte 10109/L. Twenty cases had 2appendectomy, and 4 had conservative treatment. Observed the effect and pathological status.Results: Twenty cases had successful surgery incluing six cases with cesarean section before appendect
4、omy, in which no abortion, incision infection or death occurred. Three cases with conservative treatment turned to surgery, and the other one was in relief, in which no abortion and early delivery occurred. The postoperative pathological diagnosis showed 5 cases with simple acute appendicitis, 10 ca
5、ses with acute suppurative appendicitis, 3 chronic appendicitis cases with acute attach, 3 gangrenous appendicitis cases and 2 cases with appendiceal perforation.Conclusion: The diagnosis and treatment in time are the key for pregnancy with complication of acute appendicitis. KEY WORDS Pregnancy; Ac
6、ute appendicitis; Pregnancy complication急性阑尾炎是妊娠期最常见的外科疾病，发病率与非妊娠期相同，国内资料为 0.51。妊娠各期均可发生急性阑尾炎，但在妊娠前 6 个月，分娩期及产褥期少见。妊娠合并急性阑尾炎临床表现不典型，增加诊断难度，使孕妇和胎儿的并发症和死亡率大大提高31,2 。现对我院 24 例妊娠合并急性阑尾炎患者的临床特征及诊治情况进行回顾性分析并报道如下。1 资料与方法1.1 临床资料2005 年 1 月2009 年 6 月我院共收治妊娠合并急性阑尾炎患者 24 例，年龄 2138 岁，平均 25.9 岁，其中初产妇 17 例，经产妇 7
7、例；孕早期 6 例，中期 14 例，晚期 4 例。病程 2h4d，平均 1.8d。1.2 临床表现24 例患者均出现腹痛症状，其中转移性右下腹痛 8 例，右侧腹痛 9 例，右肋下腹痛 4 例，全腹痛 3 例。右下腹麦氏点或稍高处压痛 13 例，反跳痛 8 例，肌紧张 8 例。恶心、呕吐 6 例，腹泻 4例，便秘 2 例。体温正常或轻度升高（通常39 ）6 例。外周血白细胞计数均10109/L，其中15109/L19 例。B 超检查示，21 例患者阑尾呈低回声管状结构，僵硬不变形，横截面呈同心圆似的靶样结构；其余 3 例患者无阳性病灶。41.3 治疗方法1.3.1 手术治疗 20 例患者立即行阑
8、尾切除术，其中孕早期 6 例，中期 12 例，晚期 2 例。对于孕早期患者，其手术方法同未孕时阑尾切除术式相同。对于孕中、晚期患者，根据患者自身或术中情况，可先行剖宫产术；阑尾切除术采用连续硬膜外麻醉，其中病情危重合并休克者采用全身麻醉；术中体位采用右侧臀部垫高 3045 度或左侧卧位，经右侧腹直肌旁切口，高度相当于宫体上 1/3 部位。术后继续给予抗生素抗炎治疗；若继续妊娠，术后 34d 内给予抑制宫缩药及镇静保胎药保胎治疗。1.3.2 保守治疗4 例患者行保守治疗，其中孕中期 2 例，晚期 2 例。给予甲硝唑、青霉素、头孢菌素类抗炎药物静脉滴注，每日 2 次，同时口服维生素 E、肌注黄体酮
9、、静脉滴注小剂量硫酸镁。2 结果52.1 手术治疗结果20 例患者均手术成功，其中 4 例出现先兆流产或先兆早产现象，2 例流产。6 例阑尾切除术前行剖宫产术，顺利取出婴儿，其中 2例为足月儿，2 例为早产儿， 2 例为脐绕颈患儿。术后无流产；无切口感染，均 1 期愈合；无产妇死亡。2.2 保守治疗结果4 例保守治疗患者中，3 例治疗无效改行手术治疗，其中 2例出现先兆流产或先兆早产现象，并均在手术后流产；1 例术后给予保胎治疗，无并发症出现。另 1 例保守治疗患者症状缓解，无流产、早产。2.3 病理诊断结果行手术治疗的 23 例患者经术后病理诊断，其中 5 例急性单纯性阑尾炎，10 例急性化
10、脓性阑尾炎，3 例慢性阑尾炎急性发作，3 例坏疽性阑尾炎，2 例阑尾穿孔。3 讨论3.1 临床特点 6急性阑尾炎是妊娠期最常见的急腹症，通常认为，妊娠与急性阑尾炎的发生无内在联系，妊娠并不诱发阑尾炎，但妊娠期阑尾炎极其容易扩散，病情发展快，易发生坏死、穿孔及腹膜炎，发生穿孔及继发弥漫性腹膜炎者较非孕期增加 1.53.5 倍。原因主要有：（1）妊娠期盆腔血液及淋巴循环旺盛，毛细血管通透性及组织蛋白溶解能力增强；（2）增大子宫将腹壁与发炎阑尾分开，使腹壁防卫能力减弱；（3）子宫阻碍大网膜游走，使大网膜不能抵达感染部位发挥防卫作用；（4）妊娠期类固醇激素分泌增多，抑制孕妇的免疫机制；（5）炎症波及子
11、宫诱发宫缩，宫缩又促使炎症扩散，易发生腹膜炎1 。另外，不容忽视的是阑尾炎症会刺激子宫浆膜，诱发宫缩导致流产、早产，严重时可导致胎儿缺氧甚至死亡3 。3.2 诊断妊娠期阑尾的位置改变，以及一系列的解剖、生理变化，使妊娠期阑尾炎的诊断难度增加。妊娠初期阑尾的位置与非妊娠期相似，其根部在右髂前上棘至脐连线中外 1/3 处。随妊娠周数增加，盲肠和阑尾的位置向上、向外、向后移位。妊娠 3 个月末位于髂嵴下 2 横指，妊娠 5 个月末达髂嵴水平，妊娠 8 个月末上升至髂嵴上2 横指，妊娠足月可达胆囊区。盲肠和阑尾在向上移位的同时，阑尾呈逆时针方向旋转，一部分被增大子宫覆盖。产后 1012d 恢复7到非妊
12、娠时位置。妊娠时增大的子宫逐渐占据阑尾与前腹壁之间的空间，使腹痛、压痛、反跳痛、肌紧张等有价值的症状和体征不典型或不明显，导致诊断困难4 。早期妊娠急性阑尾炎的临床表现与非妊娠急性阑尾炎相同，有腹痛、恶心、呕吐、发热等症状。腹肌紧张明显，压痛点较为确定。妊娠中后期，由于子宫增大和盲肠移位，此期间阑尾有特殊表现，增大的子宫将盲肠、阑尾推向外上方，腹痛及痛点亦随之上移及侧偏，且腹肌紧张程度不能正确反映阑尾炎的程度，由于大网膜被推离阑尾，子宫的收缩及感染局限能力降低等因素的共同影响，妊娠后期急性阑尾炎病情常较重5 。杨学良等6研究发现，妊娠中晚期急性阑尾炎的诊断较为困难，误诊率较高，达到 36%。所
13、以临床医师应仔细询问病史，详细的体格检查至关重要，同时结合 B 超等仪器检查。3.3 治疗对于妊娠合并急性阑尾炎患者，尽快控制感染、去除病灶是治疗的关键7 。如一时难以明确诊断，又高度怀疑急性阑尾炎时，应尽早剖腹探查。一旦确诊，提倡选择手术治疗，但对于极少数临床症状较轻、体征不明显或体温不高者，若患者不愿手术治疗，也可以在密切观察病情变化的情况下先选择保守治疗，主要给予抗生素治疗，同时进行保胎治疗。从本组结果来看，保守治疗的效果较差，4 例保守治疗患者中 3 例又进行了手术治疗。孕早期患者手术方法8同非孕期常规阑尾切除术，但孕中、晚期患者在切口选择、手术体位及术中操作等方面则有所不同，首先应选
14、择右侧腹直肌切口，高度相当于宫体上 1/3 处；其次术中应选择右侧臀部垫高 3045 度或左侧卧位，让增大的子宫移向左侧，便于暴露阑尾，减少对子宫的刺激，并有利于防止仰卧位低血压综合征的发生。如有阑尾穿孔，应先吸尽脓液再切除阑尾，局部用 0.5%甲硝唑液 100200mL 清洗吸尽，不宜全腹冲洗。术后一般不放置腹腔引流管，以减少刺激，防止早产；若因炎症严重而局限、阑尾穿孔等确实需要放置引流管，也需在病灶附近放置，避免与子宫直接接触。手术时如遇暴露阑尾困难、阑尾穿孔并发腹膜炎、临近产期或胎儿基本成熟等情况，可先行剖宫产手术，本组有 6 例患者阑尾切除术前行剖宫产术，顺利取出婴儿。综上所述，妊娠合
15、并急性阑尾炎具有临床表现不典型，诊断难度大，病情发展迅速等特点，如果漏诊或误诊将极大危害孕妇和胎儿的安全，因此，对于妊娠合并急性阑尾炎患者，及时诊断和及时治疗是关键。【参考文献】1 乐杰.妇产科学M. 第 6 版.北京:人民卫生出版社，2004.174175.92 钱龙,喻钢.超声和 CT 平扫诊断急性阑尾炎的比较研究J. 实用临床医药杂志，2009，13(3)：6970.3 贺晶, 韩秀君. 妊娠合并急性阑尾炎J .实用妇科杂志,2007,23(8):463465. 4 郭剑华. 26 例妊娠期急性阑尾炎的诊断和治疗J.中国普通外科杂志,2009,18(3): 309310.5 覃福星. 妊娠合并急性阑尾炎 30 例诊治体会J.中国实用医药,2009,4(16): 112113.6 杨学良,任强. 130 例妊娠中晚期合并急性阑尾炎的诊治分析J. 中国妇幼保健,2009,24(4):465466.7 汪云.妊娠期急性阑尾炎 30 例分析J .中国误诊学杂志,2008,8(12):29592960.
