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1、1大脑萎缩与血脑屏障在阿尔茨海默病中的相关性作者：余亚娜 于建春 韩景献【关键词】 脑萎缩；血脑屏障；阿尔茨海默病阿尔茨海默病（AD）是一种与年龄相关的神经退行性疾病，以进行性近期记忆障碍为主要临床症状，病因未明。其病理显示脑部有弥漫性萎缩，血脑屏障（blood brain barrier,BBB）有缺损。国内外很少有报道大脑萎缩与 BBB 的关系，究竟是大脑萎缩引起 BBB通透性的升高，使病原体和血液循环过程中具有潜在危害的小分子透过 BBB1 ；还是 BBB 通透性的升高引起脑内炎症反应，最终导致大脑萎缩还不清楚。本文主要探讨二者的关系。1 大脑萎缩在 AD 中的表现AD 病理显示脑部有弥
2、漫性萎缩，组织病理学可发现皮质和基底节内神经细胞广泛脱失，残存神经细胞突触不明显，星形细胞增生，老年斑存在，神经无颗粒空泡变性和神经纤维缠结等2，3 。随着正常老化，大脑的神经细胞不断减少。海马的神经细胞减少可以达 10%60%，大脑皮层各部位神经元的缺失以颞叶上部最多，达55%4 。2很多老年痴呆患者前期临床症状并不明显，因为大脑的一些代偿机制可以延缓与年龄相关的某些临床表现，如神经细胞的可塑性，包括没有病变的剩余神经细胞树突代偿性延长和数目增多，这样可以延缓神经细胞的减少和变性。在 AD 中也有树状树突的可塑现象，这或许是生物学保护功能的尝试4 。神经心理学研究表明,人类的不同认知功能对应
3、着大脑不同的皮质区域:语言能力、计算力和执行功能与额叶、颞叶前部及其对应的皮质下白质纤维有关，内侧颞叶皮质主管记忆。经研究，AD 患者记忆力的明显衰退与其海马萎缩相对应,提示二者相关5 。2 BBB 在 AD 中的变化BBB 是一个介于血液与脑及脊髓之间的通透性较低的有选择性通过能力的动态界面，选择性的阻止某些物质由血入脑，保证脑内环境的高度稳定性6 ，它可以自动地调节来自周围循环血液中的物质进入中枢神经系统，以便适应外源性刺激，如疼痛、炎症和缺氧等7,BBB 的破坏是引发一系列脑组织损伤的关键因素，是脑源性疾病发生、发展的重要原因之一8 。BBB 的缺损是 AD 常见的病理表现9 。3BBB
4、 的改变在 AD 的发病和治疗中起重要作用。 Matsumoto 等10检测了 42 个 AD 病人 BBB 的损伤情况及其对血浆和脑脊液淀粉样蛋白（A）的影响。他们把白蛋白的比率作为 BBB 通透性的标志，分析 BBB 是否与痴呆的严重性相关，同时检测载脂蛋白E 亚型数量，脑脊液总 tau 蛋白，脑脊液和血浆 A140,A142以及脑脊液 A40、A42 与血浆 A40、A42 的比值。结果显示白蛋白的比率与颞叶中间层的萎缩呈正相关，与其他参数无关，得出结论：BBB 的通透性与颞叶中间层的萎缩过程有关，而 BBB 的改变并不影响 A 蛋白透过 BBB。众所周知，A 存在于脑脊液和血浆中,是体
5、液的正常组成成分。A 源于 淀粉样前体蛋白(APP),为通过一系列酶促反应降解 APP释放的一种可溶性产物11 。A 沉积在 AD 发病中的关键性已被证实，其表达在 AD 病人脑内是增高的12 ，但是除了脑血管淀粉样沉积外，AD 病人大脑微血管高度变化很多独立于 A 的沉积，因此 AD 的致病机制并不拘泥于 A 沉积。再者，在正常生理情况下BBB 只允许气体分子及相对质量0.16 ku 的脂溶性小分子通过13,而 A 相对分子质量约为 4.2 103(4.2 kD)14 ，A 是如何透过 BBB 与脑神经起作用的呢？有人提出，A 作用于 BBB 的紧密连接蛋白，这种复杂的作用可能改变了 BBB
6、 的整体性和神经病理表现15 ，但是也有人认为在 AD 中 A 透过 BBB 与 BBB 的变化无关10 。作为 AD 老年斑核心成分的 A 不管是否与 BBB 的变4化有关，可以肯定的是外源性 A 可以从循环系统透过 BBB16 ，但尚需可靠的证据证明 BBB 与 A 在 AD 的致病机制中的相关性。总之，大部分 AD 患者 BBB 的通透性是升高的，但造成其通透性升高的机制还有待研究。3 大脑萎缩与 BBB脑萎缩病因复杂, 起病缓慢、病程长、进展慢、不易察觉,而且随着萎缩程度的加重,将逐渐影响患者的颅脑功能,甚至严重影响患者的正常生活和工作17 。引起脑萎缩的致病因素可概括为脑血管病变和脑
7、内炎症反应。已证实不管是脑缺血还是出血均会损伤 BBB。刘柯等18 研究老龄大鼠脑缺血再灌注 BBB 损伤的变化，采用大脑中动脉栓塞法复制局灶性脑缺血模型，结果发现脑水肿和 BBB 损伤随着再灌注时间的延长而加重；冯华等19通过大鼠枕大池自体血注入法制备大鼠蛛网膜下腔出血（SAH）后脑血管痉挛(CVS) 模型，发现在SAH 早期即可观察到 BBB 的损害，孙伟等20 研究大鼠局灶性脑缺血再灌注模型 BBB 超微结构和 Occludin（一种封闭蛋白）的变化, 发现在脑缺血再灌注过程中 BBB 的超微结构损伤及 Occludin的表达下降加重了缺血再灌注损伤。总之，在脑缺血或出血过程中5伴随着
8、BBB 通透性的改变。血管性痴呆（VD ）与脑血管病的总体特征相关，上述脑血管病变一定程度上可致继发性痴呆，而 AD 属中枢神经系统变性病,与脑血管病变没有必然的联系。很多学者认为脑内炎症反应是 AD 的致病机制。Matsumoto 等21研究认为硬膜内的炎症反应在 AD的发病机制中起重要作用，他们以脑脊液与血清 IgG 的比值表示与AD 严重性相关的指数，结果显示 IgG 指数与颞叶中间层的萎缩有关，认为硬膜内炎症增加了颞叶萎缩在 AD 中的严重性；Ryu 等22研究发现体内注射 A142 或 A142 与纤维蛋白原可以刺激大鼠海马，显示小神经胶质细胞的反应可以加速血液蛋白的外渗，使炎症反应
9、扩大，引起 AD 大脑神经炎症损伤。越来越多的学者倾向 AD 的致病机制是脑内的一种炎症反应，是否可以这样认为：脑内炎症反应在 AD 发病过程中逐渐引起 BBB 损伤，致 BBB 通透性升高，各种炎性介质透过 BBB 作用于脑组织，最终引起大脑萎缩。4 结 语大脑萎缩和 BBB 通透性的改变在脑源性疾病中很常见，且常同时出现，二者的相互关系可概括为三种情况：首先出现大脑神经细胞的缺失导致萎缩，然后缓慢影响 BBB 的通透性；脑血管病变6直接引起 BBB 通透性的改变，治疗不及时、病情迁延出现大脑萎缩；在脑内炎症反应下同时出现 BBB 缺损和大脑萎缩。当然，不管谁因谁果最终都会因二者复杂的相互作
10、用而使病情加重，就大脑萎缩和 BBB 的关系问题应该联系其病因分析似更合理。【参考文献】1 Chou W，Messing RO. Hypertensive encephalopathy and the bloodbrain barrier：is PKC a gatekeeper?J.J Clin Invest,2008；118（1 ）：1720.2 童坦君，张宗玉，主编. 医学老年学M. 北京：人民卫生出版社，2006；12 ： 50613.3 郭云良，孙 伟，王秀美. 老年医学M. 青岛：青岛出版社，2003；7 ：18691.4 陈灏珠，主译. 默克老年病手册M.第 3 版.北京：人民卫生
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