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1、1外伤性肝损伤 23 例诊治体会在胸腹外伤中肝脏损伤较常见,肝脏是腹腔内最大的实质性脏器,组织较脆弱且富含血管和胆管,因而胸腹部外伤后极易损伤肝脏,尤其是重度肝外伤,往往出血快, 出血量大,伴有胆汁外漏, 合并其他脏器损伤,病情发展迅速,在治疗中稍有延误, 就有可能导致患者死亡,其病死率高达 55%75%。因此,迅速明确诊断及有效的治疗对病死率及降低并发症至关重要,现将我院 19932008 年收治的 23 例外伤性肝损伤病历总结如下。 1 临床资料 本组 23 例,均为男性 ,年龄在 1836 岁,平均 26 岁,肝右叶损伤 21 例, 左右叶同时损伤 2 例,开放性损伤 7 例, 闭合性损
2、伤 17 例,合并肋骨骨折 2 例,血气胸 1 例, 脾损伤 3 例, 胆囊损伤 1 例。临床主要表现为腹膜炎,腹腔积血及失血性休克。 2 诊断 早期诊断外伤性肝脏损伤的诊断一般并不困难,通过简单的检查和综合的临床判断及根据受伤史,受伤部位,都可作出明确的诊断。影像学检查虽能提供更加准确的诊断,但可能会失去抢救的机会。对一些有严重合并伤患者,结合腹腔穿刺及超检查,一般诊断都很明确。本组腹腔穿刺 23 例,23 例均为血性穿刺液。根据受伤部位 ,腹部体征, 腹腔穿刺,B 超检查,CT 检查及剖腹探查确诊。 3 治疗方法 2保守治疗 2 例, 均成功,手术治疗 21 例,其中采用肝缝合修补加明胶海
3、绵、大网膜填塞 20 例,清创性不规则肝切除 1 例。合并肋骨骨折血气胸开胸止血肺修补,胸腔闭式引流 1 例合并胆囊损伤胆囊切除 1 例, 合并脾破裂脾切除 3 例, 术后均放置 12 根引流管。 4 结果 保守治疗 2 例, 均治愈。手术组出现继发性出血 1 例,术后出现胆汁漏 1 例,二次手术后治愈。5 讨论 肝脏组织脆弱,血管及胆管丰富,损伤后易造成大出血及胆汁外漏, 出血急且快, 迅速进入失血性休克期及胆汁外漏造成腹膜炎引起腹腔感染,所以肝损伤应迅速及时诊断, 估计损伤程度,及时手术治疗。 5.1 保守治疗 随着科学技术提高 ,各种诊断设备及监测手段的普及,保守治疗肝外伤, 以逐步被接
4、受,对于血液动力学稳定, 出血量少(少于 500 mL)或短时间内快速输入 10002000 mL 液体, 休克被纠正则表示肝损伤较轻,出血量较少, 则可采取保守治疗,但在保守治疗期间,做好术前准备, 一旦病情加重,随时手术治疗, 以免延误手术时机。 5.2 对于血液动力学不稳定的患者,术前纠正休克非常重要,尽快建立两条或两条以上静脉通道,必要时静脉切开,快速补充血容量,同时做好术前准备,对重度肝损伤休克的患者在积极抗休克的同时,备足血源后即可手术治疗。过多的检查及一味的追求血压回升再手术,可能会丧失抢救时机。 5.3 手术切口及术式的选择 手术是治疗外伤性肝损伤最重要3的方法。良好的术野暴露
5、是成功完成肝脏手术的前提,因此对每种肝脏外伤的手术方式都要熟练的掌握,才能根据肝外伤的情况,合理的选择手术方式。一般常用的手术切口是腹部正中切口,上自剑突,下至脐下, 如为肝右叶损伤则自脐上 3cm 向右加一横切肝损伤较轻,伤口较浅, 裂口在 3cm 以内、裂腔不大者可单存缝合修补,缝合时尽量穿过基底部,不留死腔 ,动作应轻柔 ,对拢即可,以防缝线割裂肝组织 ,对裂口深, 边缘不规则, 对拢不齐 ,易留死腔及裂隙,术后造成出血积液者 ,可用带蒂大网膜或明胶海绵填塞加缝合修补术,大网膜可起到止血吸收渗血及渗液,防止胆汁外渗, 消除死腔,还可以让新生血管长入缺血肝实质, 建立侧支循环。对于肝损伤严
6、重组织失活、游离或基本游离的予以清除,缝扎断面上的血管、胆管断端, 无法缝合修补者,行不规则肝切除术,用大网膜覆盖或用纱布填塞, 作为暂时紧急止血措施,待病情稳定或转院再手术治疗。通过 23 例肝脏损伤的治疗 ,作者体会到,在基层医院处理此类病人应要根据自身的条件,选择适宜的手术方法和处理原则,才能取得较好的临床效果。大网膜的应用对于浅表较大面积挫伤,用大网膜覆盖止血效果优于明胶海绵,为防止缝合时切割肝实质, 可利用大网膜衬垫缝线下, 可有效防止因打结所引起肝组织割裂;清创后,裂口深、腔大的裂伤, 塞入带蒂的大网膜,既止血又预防胆汁外渗, 不仅消除死腔, 还可以让新生血管长入缺血肝实质,建立侧支循环。作者推荐带蒂大网膜包裹或填塞技术,用于肝脏损伤中的治疗。
