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1、注射低分子肝素致皮下出血的防治措施低分子肝素（LMWH ）是一种新型的抗血栓剂，其治疗冠状动脉综合征的临床效果已得到肯定，与普通肝素相比， 其生物利用度高、半衰期长、出血等不良反应发生率低1、注射方便而广泛应用于临床。但由于其抗凝作用、注射按压方法不当、同时应用阿司匹林等抗凝药的协同作用以及老年病人血管脆性大等因素2，极易导致注射部位皮下出血，表现为皮肤淤点、淤斑、皮下血肿，局部痛疼，增加了病人的痛苦，影响了治疗效果。为此广大护理同行研究了许多方法预防及治疗皮下血肿，现综述如下。1 预防措施1.1 加强宣教，取得合作 注射前认真解释药物的治疗作用、注射方法、注意事项，使病人配合，做好心理护理，
2、缓解患者的紧张、恐惧感，使注射部位皮肤松弛，易于进针，从而减轻疼痛。1.2 提高护士素质 在临床工作中，由于大多数出血是由新护士或实习护士不当操作造成的3，因此护理人员不但要有熟练的理论与技术技能，更要有高度的责任心，加强巡视，密切观察注射部位的变化。并且要加强对新护士的操作培训，熟悉药物的药理作用、不良反应及处理方法，同时对实习护士要悉心教导，做到放手不放眼。1.3 选择注射器 注射器以厂家专门配套的为首选，如无，可选用 12 ml 注射器，412515 号针头，缓慢推注，速度一般以 45 s 为宜4。1.4 选择注射部位 传统的皮下注射的部位是上臂三角肌下缘，由于此部位皮下组织薄，针头很容
3、易注于肌肉层，肌肉组织内有丰富的毛细血管网，可引起皮下淤斑或出血。因此多数学者4-6主张腹壁皮下注射，以脐上下 5 cm、左右 10 cm 范围内（除外脐周 1 cm），注射时避开皮肤破损处、疤痕、斑或痣的部位。1.5 注射方法 据文献报道4，5 ，垂直皱褶法优于传统注射法。垂直皱褶法即注射时左手拇指、食指捏起腹壁皮肤形成皱褶，右手持针在皮褶最高点垂直进针，根据患者胖瘦，选择进针深度，一般约 1 cm，使进入脂肪层为宜，固定好针头，抽无回血，缓慢推注药物，注射过程中始终保持皮肤皱褶状态。垂直皱褶法能始终保持药液均匀注入皮下脂肪组织，减少局部组织的损伤7。特别对于年老体弱极度消瘦的病人，注射时皮
4、褶要保持一定的高度，防止注入腹直肌损伤小血管导致出血。此法捏起皮肤，使皮下间隙增大，易于药液扩散4。垂直注射减少了针头与皮肤及皮下的接触面积，减轻了患者的疼痛，同时垂直注射可了解前次注射的部位，避免在同一部位重复注射导致皮下硬结8。注射后不要用力按压注射部位，避免揉搓，以免引起皮肤毛细血管破裂出血，禁忌热敷，防止血管扩张出血9。1.6 注射部位规律轮换 LMWH 皮下注射局部浓度高，对局部毛细血管有破坏作用，加之药物的抗凝性易引起出血，所以注射时要轮流注射，2 次注射点间距 2 cm 以上10。开月梅等11报道以患者脐部为中点，作“ ”字线将腹部分成 4 个象限，每个象限顺时针方向上下错开标上
5、 ABCD 4 个不同的部位，注射时自患者的腹壁从左向右、自上而下 4 个象限顺时针轮换注射，可减少皮下出血发生率及出血面积。1.7 按压时间及方法 据文献报道及血液凝固理论5，12-14，临床多主张若无凝血功能障碍，LMWH 注射后一般压迫时间为 3 min，力度以皮肤下陷 1 cm1.5 cm 为宜，理论上 3 min 可以使血液凝固，因此局部压迫 3 min 可有效降低皮下出血的发生率及大面积出血率；凝血功能障碍或大剂量使用抗凝剂者可适当延长局部压迫时间，如冠状动脉植入术后需要压迫 34 min 并加一定的力度。据王爱英等报道15 ，按压方法以 3 个手指用棉球压迫 3 min，而不主张
6、常规的棉签压迫，因棉签面积小，容易移位，压不准部位，即使增加了压迫时间也容易导致出血。按压时还应避免揉搓和热敷。1.8 注射器针头不带药液 注射前避免排气时药液溢出，否则溢出的药液可流到针眼周围的皮内，形成小淤点和小淤斑。根据一次性注射器内乳头及针头残留量为 0.070.08 ml的原理16，低分子肝素采用注射器内少量空气注射法，即用注射完后再推入 0.1 ml 空气，这就要求在抽吸药液时可多抽入 0.1 ml 空气，有些厂家如速避凝自配套的注射器中就有 0.1ml 的空气，在注射时先将空气弹至活塞端，注射完毕刚好使 0.1 ml 空气遗留于针管乳头部位，既可防止药液带入皮内引起出血又可大大防
7、止药液的浪费。1.9 疗程 国外报道17使用低分子肝素 6 d 大出血的发生率为 0.7，14 d 为1.3。国内也有报道184 例病人注射低分子肝素后发生严重出血的情况，用药时间均超过 10 d。因此低分子肝素一般用药时间为 7 天，如病情需要用药时间超过 10 天，应密切注意观察局部和全身情况，如发现出血倾向及时处理。2 治疗2.1 冷敷 当发现有血肿形成时，立即报告医生停药，局部按压 30 分钟，以防继续出血，后用毛巾包裹碎冰块放局部冷敷，因低分子肝素的抗凝作用，局部冷敷的时间可适当延长。在冷敷时注意防冻伤。2.2 中药熏洗治疗 72 小时后可热敷。将中药川芎、红花用纱布包裹，方瓷盆内加
8、水浸泡 30 分钟，再加热煮沸 30 分钟，取药汁留至不烫伤皮肤、病人能忍受为度，对血肿局部进行熏洗，并用两块毛巾浸药液交替热敷患处，时间为 2030 分钟，每日 2 次。川芎红花两药性辛温，具有活血化淤，祛瘀止痛之功效。运用两药熏洗，可借助其温热之力，使药性由表及里，通过皮毛、腠理、经络运行以疏通经络，破淤散结，镇痛消肿19。2.3 穿刺抽吸 如果血肿很大，或经上述治疗仍不能吸收消退的血肿，可用无菌注射器抽吸或给于皮下血肿切开清除术，应严格无菌操作，防止感染，操作完后用无菌辅料加压包扎。如一次抽吸不净，可进行多次抽吸，直至血肿消退为止。【参考文献】1 吴卓娟，周锡芳，张东玲. 急性心肌梗死的
9、临床对策J.国外医学护理学分册，2000，19（4 ）：156-158.2 耿洪业. 使用内科药物治疗学M.北京：人民卫生出版社，2000：1119-1120.3 宋小波.低分子肝素皮下注射的护理操作 J.实用医药杂志，2004，11（21 ）：1019.4 黄和平，陈平，孙元美.循证护理在腹部皮下注射中的护理研究J.护士进修杂志，2004，19（5）：410.5 姜玲君.注射低分子肝素致皮下出血的原因分析J.医药论坛杂志，2004，25（4）：32.6 吴东宁，孙亢静，左淑梅.急性心肌梗塞肝素疗法的护理观察J.实用护理杂志，1993，3 （10）：6.7 闫逸生，张秀英，李庚，等.肝素钙皮下
10、注射法不同部位对出血的影响J.使用护理杂志，2000，28（2）： 66.8 于雁，孙美红，苏红梅.胰岛素皮下注射直角进针的深讨J.齐鲁护理杂志，2001，7（9 ）：689.9 徐艳.腹部皮下注射低分子肝素减少淤斑的发生J.首都医科大学学报，2001，22（2）：140.10 杨朝霞，曾伟. 皮下注射低分子肝素的新方法J.齐鲁护理杂志，2002，8（5 ）：382.皮下注射低分子肝素钙的护理体会【摘要】目的探讨皮下注射低分子肝素钙的护理方法。方法对我科收治的 60 例心肌梗死病人注射低分子肝素钙的注射部位常见并发症的护理以及全面的护理评估和健康教育。结果 58 例痊愈，2 例有皮下出血的并发
11、症。结论通过对低分子肝素钙皮下注射的科学整体护理，减少了出血、皮下淤血不良反应的发生，提高了护理工作效率。【关键词】低分子肝素钙出血护理低分子肝素钙（IMWH）是一种低分子量的肝素，由普通肝素解聚而成，皮下注射后能形成有效的血浆肝素浓度发挥其降低高凝状态的抗血栓形成的作用，治疗效果显著，临床上应用不需要连续实验室监测。每天 2 次，每 12h 皮下注射给药 1 次即可。与普通肝素相比，其生物利用率高，半衰期长，出血及血小板减少等并发症发生率低，具有药理学上和临床上的优势。1 临床资料本科 2008 年 1 月2009 年 1 月 60 例心肌梗死患者中应用低分子肝素钙治疗，男42 例，女 18
12、 例；年龄 4070（平均 53.2）岁。其中接受低分子肝素钙治疗时间最短3 天，最长 10 天。2 护理体会2.1 用药前全面评估 详细询问患者的过敏史和疾病史，为防止 LMWH 引起的皮肤黏膜出血，应慎用于血小板减少症和血小板缺陷，严重肝肾功能不全，急性胃十二指肠溃疡，脑出血，严重凝血系统疾病，视网膜血管病及行手术的患者。还应避免与非甾体类抗炎药，水杨酸类药，口服抗凝药影响血小板功能的药物和血浆增容剂（右旋糖酐）等药物同时应用。在使用过程中，检查血小板计数，密切观察有无出血，血小板减少等情况。2.2 注射部位 多数学者主张脐周皮下注射，以脐上下 5cm，左右 10cm 范围内（除外脐周 1
13、cm）注射，左右上下交替。 2 次注射点间距 2cm 以上。注射时避开皮肤破损处，手术瘢痕，有斑或痣的部位。垂直皱褶法注射，即注射时左手拇指食指捏起腹壁皮肤形成皱褶，在皮褶最高点针头垂直（90）刺入，深度以针头进去皮褶为宜。进针0.51cm，无回血，缓慢推注药物。注射时应深入脂肪层，固定好针头并在注射全过程保持皮肤皱褶状态，垂直皱褶法始终保持药液均匀注入皮下脂肪组织，减少局部组织的损伤1。2.3 按压时间及力度研究表明，拔针后按压不当是造成皮下出血的重要原因。按压时间过短易引起皮下出血。也有报道按压时间越长，瘀斑直径越大。大部分文献报道，选择 23min 压迫时间，压迫力度为皮肤下陷 11.5
14、cm，避免揉搓和压迫力度过大，凝血功能障碍和大剂量使用抗凝剂者可适当延长按压时间。但胡平的研究强调对冠脉介入术（PCI）中大量使用受体拮抗剂的患者，在术后 24h 使用 LMWH 皮下注射应延长按压时间 10min 最佳2。 2.4 注射针头不带药皮下注射前常规是排净注射器内空气，以免空气进入皮下，但低分子肝素注射时按常规方法注射会排掉 0.02ml 的药物，同时由于排气不当药液会从针尖处溢出附于针头表面在注射中误伤表皮毛细血管，导致局部皮肤瘀斑形成。因此在注射前针头向下，把空气弹至药液上方。注射时不再需要排气。注射完毕后刚好使 0.1ml 空气遗留于针管乳头部位。可大大避免药液浪费，同时保证
15、注射后针尖无药液污染，避免针头损伤毛细血管而引起瘀斑。2.5 规律轮换间隔注射LMWH 皮下注射浓度高，对局部毛细血管有破坏作用，易引起出血，所以最好轮流注射，2 次注射点间距 2cm 以上。每次注射均采用垂直注射法，垂直进针可了解前次注射的部位，并避免在同一部位重复注射导致皮下硬结。开月梅报道采用以患者脐部为中点，做“十”字线将腹部分成 4 个象限，每个象限顺时针向上下，错开标上 abcd4 个不同的位置，注射时自患者的腹壁从左向右，自上而下 4 个象限顺时针轮换注射，可减少皮下出血发生率及出血面积。2.6 用药后观察用药后应加强对患者的观察，护士在用药期间及每次注射前后均应详细检查患者的局
16、部出血情况及全身各系统有无出血倾向及其他不良反应。常见的有牙龈出血及大小便出血。如腹部注射部位出现硬结、瘀斑、疼痛等，应警惕有出血可能。在使用过程中定期检测血小板计数，出凝血时间，部分凝血活酶时间纤维蛋白原及肝肾功能等使凝血酶原时间维持在正常人 2 倍左右，不仅能产生抗凝作用，且不引起明显出血。2.7 皮下出血的处理注射后禁忌热敷、理疗或用力在注射处按揉，以免引起毛细血管破裂出血。如有皮下出血可告知患者 2cm3cm 的瘀斑，局部出现硬结或疼痛时应让患者适当减少活动，给予冷敷3，冷敷可减轻局部疼痛和皮下出血的面积。如果注射前和注射后给予冷敷 5min 可减少皮下出血的发生。综上所述，大量的研究表明在应用 LMWH 时选择腹部皮下注射和垂直皮褶进针注射方法，采用合适的压迫时间
