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1、1垂直段损伤面神经减压术式选择【摘要】 目的：探讨面神经全段减压术和垂直段减压术治疗面神经垂直段损伤所致周围性面瘫疗效。方法: 按 House 和Brackmann 评分法对 63 例面神经垂直段损伤致面瘫患者进行术前、术后的面神经功能评估。所有患者皆行耳后切口，26 例经乳突一上鼓室进路全段面神经减压术；28 例仅行垂直段面神经减压术； 5 例行面神经端端吻合术；4 例行面神经移植术 。结果:术后 1 年评估： 垂直段减压术 28 例，级恢复者 11 例，级恢复者 10 例，级恢复者 7 例。全段减压术 26 例，级恢复者 9 例，级恢复者 11例，级恢复者 6 例。两者比较差异无统计学意义
2、（P0.05) 。术后面神经功能恢复程度与病程有密切的正相关关系。面神经吻合和移植术后，面神经功能恢复多不理想。结论:垂直段面神经损伤性面瘫，术后功能恢复与减压术式无明显关系，而与病程和损伤程度有关。 【关键词】 垂直段面神经；损伤；减压术ABSTRACT Objective: To investigate the effects of whole facial nerve decompression and vertical segment of facial nerve decompression on peripheral facial paralysis caused by verti
3、cal segment of facial nerve injuries. Methods: 2Function of facial never in 63 patients with vertical segment of facial nerve injuries pre and post operation were evaluated with House and Brackmann scales. Twenty six cases underwent whole facial nerve decompression by mastoid attic approach, 28 unde
4、rwent vertical segment of facial nerve decompression, 5 underwent facial nerve anastomosis, and 4 underwent facial nerve transplantation. Result: Assessment of facial nerve function one year after the operation showed: 11 of the 28 cases that underwent vertical segment of facial nerve decompression
5、were evaluated as grade remission, 10 as grade remission and 7 as grade ,9 of the 26 patients that underwent vertical segment of facial nerve decompression were evaluated as graderemission, 11 as grade , and 6 as grade , showing no significant difference between the 2 groups. However, the remission
6、degree was correlated with the disease course. For those underwent facial nerve transplantation havent obtained satisfactory facial nerve function. Conclusions: For peripheral facial paralysis caused by vertical segment of facial nerve injuries, postoperative recovery status was not correlated with
7、decompression method, but with the injury severity and disease course.3KEY WORDS Vertical segment of facial nerve; Injury; Decompression头面部外伤、颞骨内疾病可引起面神经损伤，导致完全性或不完全性面瘫，其中颞骨骨折是面神经损伤最为常见的致病原因1 ，各类中耳乳突手术所致医源性面瘫亦偶有所见。面神经损伤按部位可分为颅外段、颞骨内段和颅内段，按外伤类型又可分为穿透性、闭合性或医源性。对颞骨骨折或医源性引起者，多主张手术探查。我科 1989 年 3 月2009 年
8、3 月分别采用面神经全段减压术和垂直段减压术治疗面神经垂直段损伤致面瘫 63 例，取得了较好的临床效果，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料本组患者 63 例，男性 49 例，女性 14 例。年龄 1553 岁，平均 28 岁。左侧面瘫 34 例，右侧面瘫 29 例。63 例患者自受伤、发病至接受手术时间为 6d9 个月,其中 31 例患者曾于外院就诊，但未行任何治疗。致病原因为: 各类医源性损伤 6 例，头面部外伤致颞骨横行骨折 39 例、纵行骨折 14 例，3 例面神经鞘膜瘤者和 14例面神经纤维瘤病变部位均位于面神经垂直段。所有患者术前均行中耳乳突 CT 扫描、泪液分泌试验、味觉试
9、验和镫骨肌反射,确定面神经受损部位为面神经垂直段。纯音听阈测听结果:患侧传导性聋 11例，混合性聋 3 例。鼓室压图检测显示： C 型曲线 13 例，提示中耳鼓室积液；A 型曲线 42 例。1.2 手术前面神经功能评估术前评估记录面神经功能级别对于了解伤情及预后具有重要意义。采用 House 和 Brackmann 评分法对 63 例患者进行术前面神经功能评定，结果提示：级 6 例，级 7 例，级 32 例，V级 11 例，级 7 例。同时，采用面神经电图(ENoG)对 39 例伤后23 周内就诊者进行辅助评估，结果提示：面神经变性纤维70者 5 例，8023 例，9011 例。1.3 手术方
10、法63 例患者均采用全身插管麻醉，由耳廓后沟切口进路，完成单纯乳突凿开、轮廓化后，28 例行单纯垂直段面神经减压术，即面神经锥曲段、垂直段至茎乳孔段减压。术中磨开后鼓室，进入面隐窝，在砧骨窝以下平面磨薄面神经乳突段骨管，逐渐向下延伸，暴露乳突段面神经主干直至茎乳孔;术中找到骨折线后，于骨折处向近5端钩除面神经骨片至锥曲段，向远端钩除面神经骨片至茎乳孔，清除骨折处血块、碎骨片，用锋利的小镰刀纵行切开面神经鞘膜。26例经乳突一上鼓室进路行面神经全段减压，即膝状神经节、面神经水平段、锥曲段、垂直段至茎乳孔段减压。为暴露锥曲段以上部分面神经骨管，术中分离砧镫关节，剪断砧蹬上、后韧带，将砧骨推向鼓室但不
11、游离，轻轻挑开鼓室段面神经外侧骨壁，直到膝状神经节，术毕将砧骨复位。5 例行面神经端端吻合术， 4 例行面神经移植术，均采用耳大神经进行移植。1.4 统计学处理计数资料的比较采用 2 检验，检验水准 =0.05。2 结果2.1 术中所见本组患者 63 例中颞骨骨折患者 53 例，探查发现：面神经管骨折 13 例；骨折断端移位 19 例；骨折伴碎骨片崁顿 12 例；面神经撕裂 5 例；面神经完全断裂 4 例。手术损伤部位 6 例：鼓索神经分支与锥曲间损伤 1 例；鼓索神经分支远端损伤 5 例。62.2 两种减压术式术后面瘫恢复情况比较采用 House 和 Brackmann 评分法评定疗效，行垂
12、直段减压术 28 例，术后 1 年级恢复者 11 例，级恢复者 10 例，级恢复者 7 例；术后 1 年 6 个月：级恢复者 13 例，级恢复者 11 例，级恢复者 4 例。全段减压术 26 例，术后 1 年：级恢复者 9 例，级恢复者 11 例，级恢复者 6 例；术后 1 年 6 个月：级恢复者 11 例，级恢复者 13 例，级恢复者 2 例。两种减压术术后评分差异无统计学意义（2=0.0019,P0.05 ） 。2.3 术后面神经功能恢复与面神经损伤病程的关系。选取损伤后 1 个月以内手术者 30 例，1 个月以上者 24 例。手术后 1 年 6 个月随访提示：损伤病程 1 个月以内者 3
13、0 例，面神经功能恢复到或级以上者 27 例;病程在 1 个月以上患者 24 例，术后 1 年 6 个月面神经功能恢复到或级以上者 10 例。两者比较差异有统计学意义(2=6.2735 ，P0.05)。本组资料显示面神经减压术后，面瘫恢复所需时间与病程有非常显著的关系。2.4 面神经端端吻合术、面神经移植术疗效分析面神经撕裂 1 例和面神经完全断裂者 4 例行端对端吻合术；面神经鞘膜瘤 3 例和面神经纤维瘤 1 例切除瘤体后，因面神经神经7干短缺，行神经移植术。术后 1 年 6 个月：吻合术患者 5 例，级恢复者 3 例，无恢复 2 例；面神经移植者 4 例，级 3 例，无恢复1 例，且都伴有
14、面肌痉挛及面部不自主运动。3 讨论Seddon 将周围神经损伤分为 3 级：神经生理性阻断、轴索断伤和神经断伤。Sutherland 分为 5 度：压迫、轴浆和髓鞘断裂、内膜和束膜崩解以及神经横断。1985 年，House 和 Brackmann将面神经损伤分为 5 级：神经生理阻断、轴索断伤、神经断伤、部分横断及完全横断，此分类法被较多采用。神经纤维生理解剖结构特殊，对各类损伤甚或局部压迫尤为敏感，轻则出现神经生理功能紊乱、重则出现神经对电刺激的兴奋性逐渐下降到零。这解释了临床较多发生面瘫的原因。外伤性面瘫多出现于侧颅底骨折、侧面部暴力伤，也可出现于颞骨内手术损伤。面神经功能评定对于术前评估
15、伤情、术后评价手术效果具有非常重要的意义。1985 年，House和 Brackmann 建议将面神经损伤程度分为 6 级，得到了国际上多数人的认同。该标准中的、级均可称为临床恢复满意，、级为恢复不满意，、级为恢复差。3.1 手术进路和减压术式的选择8既往有学者认为，外伤性面瘫约 70%90%可自行恢复，并由此认为手术治疗并不重要。目前，大多数学者则认为积极的手术减压治疗2对于面神经功能恢复十分重要。而恰当的手术进路以及减压范围也是每个术者必须解决的问题。部分学者认为面神经膝状神经节减压术，能有效暴露膝状神经节，避免开颅3-5 ；另有学者认为经上鼓室进路即可暴露迷路段面神经6 ；House 则
16、采用颅中窝进路暴露内听道进行迷路段和膝状神经节减压，均收到良好疗效。经乳突或乳突上鼓室进路可有效暴露膝状神经节及迷路段远端，对绝大多数损伤性面瘫病例均可行有效减压，但过于强调全段减压（膝状神经节至茎乳孔减压） ，扩大颅内进路手术指征，易增加手术创伤且不被患者接受。关于减压的范围（术式）即磨削面神经骨管的长度，目前标准并不统一。既往文献报道中，发生于面神经锥曲段以下的损伤，既有行垂直段减压，也有行膝状神经节至茎乳孔减压，甚至采用颅中窝进路暴露内听道进行迷路段、膝状神经节、水平段、垂直段到茎乳孔减压。在保证手术疗效的前提下，对于不同部位损伤性面瘫采用适宜的减压术式，既可促进面瘫恢复，亦可最大程度减少手术创伤。本组垂直段面神经损伤性面瘫患者 54 例，采用锥曲段以下面神经减压术 28 例，术后 1 年：级恢复者 11 例，级恢复者10 例，级恢复者 7 例。术后
