《吻合血管的胸脐皮瓣修复下肢巨大软组织缺损的临床观察》由会员分享，可在线阅读，更多相关《吻合血管的胸脐皮瓣修复下肢巨大软组织缺损的临床观察（9页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、1吻合血管的胸脐皮瓣修复下肢巨大软组织缺损的临床观察作者：闫新海，孙书海，孙同新，房波【摘要 】 目的 应用吻合血管的胸脐皮瓣修复下肢巨大软组织缺损的临床观察。方法 临床应用脐旁皮瓣修复下肢不同部位的软组织缺损 23 例。修复部位：胫前 10 例，足背 6 例，足底 5 例，踝2 例。结果 皮瓣完全成活，术后随访 2 个月3 年，成活的皮瓣外观良好。结论 胸脐皮瓣为腹壁下动脉供血,血运丰富,血管解剖恒定,血管蒂长,可切取面积大且易于切取，适宜修复下肢软组织缺损,尤其适用于巨大面积的纵向软组织缺损。 【关键词】 皮瓣 下肢 软组织缺损 动脉Abstract： Objective To explo
2、re the clinical results of repair of the large soft tissue defects on the lower extremity with vascular thoracoumbilical flaps.Methods Twentythree cases of the large soft tissue defects on the lower extremity were repaired with vascular thoracoumbilical flaps.The sites of repair:10 cases of anterior
3、 tibial area,6 cases of back of foot,5 cases of the plantar area,2 cases of posterior malleolus 2region.Results Followup 236 months.All thoracoumbilical flaps survived,and the appearance was satisfactory.Conclusion The thoracoumbilical flap is nourished by inferior epigastrica artery,which is highly
4、 vascularized,with a constant vascular anatomy and a long vascular pedicle,so the disection of the flaps is easy and large area of flap could be obtained.It is suitable for repairing the large soft tissue defects on the lower extremity.Key words:flap;lower extremity;soft tissue defect;artery下肢多发伤或瘢痕
5、、肿瘤切除后所致皮肤软组织缺损，常有粉碎性骨折合并骨、肌腱、关节及血管神经外露，常需皮瓣修复，以达到临床最佳功能恢复。传统的治疗方法如“交腿”皮瓣，术后肢体的强迫体位往往给患者的生活护理带来极大的不便，并且需要期手术断蒂，花费高、疗程长、患者痛苦大，同时影响患者肢体的功能恢复。随着现代显微外科技术的不断提高，游离皮瓣技术在基层医院的运用越来越广泛。特别是胸脐皮瓣,具有部位隐蔽又不牺牲肢体主干血管,血管蒂较长的特点1 。手术操作相对简单 ,皮瓣切取后对供区影响小,现已在临床上得到广泛应用，为恢复下肢软组织缺损提供了一种重要的治疗手段,已成为软组织缺损的首选皮瓣之一。我院自 20052008 年，
6、临床应用胸脐皮瓣修复下肢不同部位的软3组织缺损 23 例，疗效满意，现报告如下。临床资料1 一般资料本组共 23 例，男性 19 例，女性 4 例，年龄 1751 岁，平均 33.5 岁。致伤原因：道路交通伤 11 例,挤压伤 7 例,电击伤瘢痕挛缩 3 例, 烧伤 2 例。手术时间：急诊修复 15 例，择期修复 8 例；修复部位：胫前 14 例，足背 6 例，足底 3 例。皮瓣移植后供区直接缝合者 20 例,供区植皮者 3 例。移植皮瓣与患侧胫前动、静脉吻合者 16 例,与胫前动脉、小隐静脉吻合 5 例,与胫后动、静脉吻合 2例；切取皮瓣 7cm11cm23cm42cm。2 手术方法2.1
7、受区准备 先行抗休克治疗，待全身情况稳定后再行急诊清创术。麻醉后上气囊止血带，无菌肥皂水刷洗创周 3 遍，3%过氧化氢及生理盐水交替冲洗创面 3 遍，1 苯扎溴铵浸泡创面 3 遍 15分钟，2碘伏消毒手术野，去除创面失活、坏死的组织,骨折予以内固定，断裂的肌肉予以修复，并从近断端局部游离出胫前、胫后动脉静脉或足背动脉静脉备用。对患者全身条件差或患肢局部皮肤4坏死界限不明显，不必强求急诊皮瓣手术，可择期再行手术治疗。2.2 手术操作步骤 （1 ）皮瓣的选择：我们较多采用腹直肌联合的胸脐皮瓣，以腹壁下动脉的胸脐穿支为轴心血管，从腹股沟韧带至脐的轴线设计皮瓣。此皮瓣较长而面积大，携带部分腹直肌，特别
8、适用于四肢纵向大面积皮肤缺损的修复，为临床修复大面积创面最常切取的皮瓣供区之一2 。 （2 ）设计皮瓣：腹壁下动脉干行程的体表投影即由腹股沟韧带内侧 2/5 与外侧 3/5 交点与脐的连线，脐与耻骨结节连线的中下 1/3 交点，是腹壁下动脉与腹直肌外缘相交处。可用多普勒探测脐旁血流声最响处即脐旁较粗的皮穿支，并顺此点向远伸即从脐指向肩胛骨下角探测，以测出皮支血管走行方向，以此标记腹壁下血管行程轴线及皮瓣切取范围2 。 （3 ）解剖血管蒂：沿腹壁下血管的体表投影标记线，从脐向下斜向腹股沟韧带，切开皮肤 和腹直肌前鞘，顺腹直肌外侧向腹直肌深面分离，探及腹壁下动脉及其伴行静脉的走行，顺血管蒂向下分离
9、足够长度，遇有分支予以结扎。再顺血管走行向脐部分离，保留血管周围的部分腹直肌及部分前鞘。 （4）切取皮瓣：自皮瓣远端切开皮肤至深筋膜，沿肋间肌和腹外斜肌表面，向脐部解剖分离，分离过程中遇有肋间动脉皮支，稍加分离予以切断结扎，分离至腹直肌外缘时，发现血管的皮支，予以保护。 （5）供区创面封闭：切取皮瓣宽度10cm，潜行分离皮下后可直接封闭创面，过宽的创面可予以部分植皮修复。52.3 术后处理 术后常规应用抗炎、抗凝、抗感染治疗 1 周，患肢抬高并用烤灯照射保暖。结果皮瓣肿胀不明显,血运良好,23 例皮瓣全部成活。供区愈合满意, 仅见一长线形瘢痕, 外形尚好。膝、踝关节功能无明显障碍，功能恢复满意
10、。术后随访 236 个月，皮瓣质地良好，外观满意。患肢骨折恢复良好。1 例因腹壁下动脉结扎线结脱落并发腹壁下血肿，行血肿清除换药治疗，2 例皮瓣远端部分坏死，予以换药修复。典型病例：患者男性，37 岁，因“ 右小腿爆炸伤后 1 小时”入院。查体：右小腿自胫骨结节至踝部胫前皮肤完全坏死，胫腓骨骨折碎片外露，肌肉断端外露，局部污染重。入院诊断：右胫腓骨开放性粉碎性骨折、右胫前皮肤坏死缺损。急诊于硬膜外麻醉下行骨折复位内固定，胸脐皮瓣修复胫前皮肤缺损，腹壁下动脉与胫前动脉吻合，腹壁下静脉与胫前静脉吻合（2 支） ，皮瓣36cm15cm。术后 1 年回访，皮瓣质地外观良好(图 1） 。图 1 （略）a
11、.术前清创； b.术后恢复情况6讨论1 手术时机选择1.1 关于手术是否应当急诊进行，一直存有争议。笔者认为可根据实际情况灵活掌握。患者经过抗休克治疗后病情稳定时，为避免骨质长时间外露并发骨髓炎并减少创面大量渗出，可急诊行皮瓣修复。急诊手术对术者的技术及经验有着极高的要求，切不可盲目进行。当患者全身情况差且局部软组织坏死不明显时可择期手术治疗。1.2 对于骨折采取何种固定方式亦存争执，笔者认为经过上述的严格彻底清创及术后合理应用抗生素，感染概率并不高，应用内固定钢板并无不妥。与应用外固定支架比较，前者便于术后管理，且内固定强度大，便于早期功能锻炼；而外固定支架应用一段时间后可能出现针道感染，穿
12、衣困难，行走较晚，骨折抗旋转及加压作用差，影响骨折愈合，常又更换为钢板内固定，既增加患者痛苦，又增加其花费。2 皮瓣的选择7下肢大面积软组织缺损后骨与肌腱外露，若不采取积极措施，患者往往面临截肢的危险。而局部转移皮瓣切取范围有限而无法修复，如内踝上及外踝上皮支皮瓣修复足踝部缺损往往长度有限，交腿皮瓣往往需采用长时间的强迫体位及多次手术，患者治疗时间长、花费高。再者背阔肌在长度及范围上可满足临床需要，往往需要变换体位，增加手术时间。因此，应根据受区软组织缺损的大小及形状选取相应的胸脐皮瓣修复。尽管游离胸脐皮瓣对显微外科技术要求高，手术风险大，但手术可一次完成，可减轻患者经济负担和多次手术造成的痛
13、苦。相对于其他游离皮瓣而言，术中不需改变体位，且腹壁下动、静脉血管位置恒定，血管直径较大，便于皮瓣切取吻合，该术后成活率高，很适宜修复下肢较大面积的纵向软组织的缺损。对于胫前及踝周皮肤缺损合并骨折者，皮瓣与受区皮肤质地色泽较为接近，由于皮瓣血管直径大，血运丰富，抗感染能力强，可保护创面，便于促进骨折愈合，便于促进患者早期肢体的功能恢复。3 胸脐皮瓣修复下肢大面积软组织缺损的优点（1）皮瓣质量好。皮纹细柔软，富有弹性，无毛，色泽好。（2）供皮面积大。每侧以腹壁下血管蒂可切取 40cm20cm 的皮瓣，并且两侧均可切取，是目前切取皮瓣面积较大的供区之一。（3）供区隐蔽。腹部是隐蔽部位，冬夏季穿衣均
14、可遮盖，有些瘢痕8不影响美观。在腹部范围，切取皮瓣宽度不超过 10cm 者，可直接缝合创面。因此，脐旁皮瓣是供区隐蔽的部位。 （4）血管蒂较长。血管蒂可达 916cm，血管口径较粗，约为 23mm,容易吻合成功，而且血管位置恒定，变异少，解剖分离也较容易。 （5）不损伤重要的血管。由于腹壁血供来源较多，切断腹壁下血管，腹壁血供影响不大。 （6）皮瓣应用形式多样。既可切取只带少量肌袖的单纯皮瓣移植，也可切取带腹直肌皮瓣移植修复凹陷性组织缺损，并可切取斜行、横行及纵行皮瓣3 。4 胸脐皮瓣的缺点腹直肌后鞘应注意修复，否则有发生腹壁疝的可能。对于身体肥胖者脐旁皮瓣略显臃肿，受区位于足背及足底者，往往
15、需期皮瓣修整去除多余的脂肪。皮瓣缺乏单一的神经支配，尽管有第1011 肋间神经终末支可供吻合，但供皮范围较小，神经蒂短而分散，因此皮瓣移植后感觉恢复较差， ，不耐磨，局部可形成慢性溃疡4 。【参考文献】1范启申.胸脐皮瓣的解剖与临床应用J.中华显微外科杂志,1987,3（10） :129.92胥少汀, 葛宝丰 ,徐印坎,等. 实用骨科学 M.第 3 版.北京：人民军医出版社，2005.1959-1962.3甘干达, 胡建方 ,陶智刚,等. 吻合血管的胸脐皮瓣移植修复足踝部大软组织缺损J.创伤外科杂志，2007,9(2):43-46.4Minami A,Kato H,Suenaga N,et al.Distally based free vascularized tissue grafts in the lower legJ.J Reconstr Micro Surg,1999,15（7 ）:495.
