（新编）跟骨骨折考点要析

跟骨骨折【解剖特点】 跟骨解剖结构的特点跟骨系不规则的六面体短骨，与距骨形成前、中、后关节，与骰骨形成一个关节。跟骨内密度不一，骨小梁排列特殊，后关节面上骨皮质负重量接近胫骨骨皮质，跟骨前、中部骨小梁相对稀疏，是血管进入髓腔的部分。跟骨处于自然外翻位，距骨外侧突骑跨于跟骨的 Gissane’s 角上。跟骨的负重点位于下肢力线外侧，当轴向应力通过距骨作用于跟骨后关节面时，形成由后关节面指向内侧壁的剪切力，造成位于 Gissane’s夹角附近的骨折，这种骨折线几乎恒定不变。跟骨是足部最大的跗骨，对足的功能起着重大的作用，跟骨外形为不规则长方体形，内部结构复杂，骨质密度不平衡：跟骨和距骨有2 个关节（三个关节面） ，并同骰骨形成一个鞍状关节。前、中关节面相延续形成同一个关节，被跗骨窦与较大的后关节面分开。载距突是骨密质，在中关节面的下方，承受应力最大。跟骨外侧壁菲薄，是跟骨韧带的附着点。内侧面骨质较厚，与屈趾肌腱和神经血管相邻。1, 跟骨是足部最大一块跗骨，是由一薄层骨皮质包绕丰富的松质骨组成的不规则长方形结构。2, 跟骨形态不规则，有六面和四个关节面，其上方有三个关节面，即前距、中距、后距关节面。三者分别与距骨的前跟、中跟、后跟关节面相关节组成距下关节。中与后距下关节间有一向外侧开口较宽的沟，称跗骨窦。3， 跟骨前方有一突起为跟骨前结节，分歧韧带起于该结节，止于骰骨和舟骨。跟骨前关节面呈鞍状与骰骨相关节。4， 跟骨外侧皮下组织薄，骨面宽广平坦。前面有一结节为腓骨滑车，其后下方和前上方各有一斜沟分别为腓骨长、短肌腱通过。5， 跟骨内侧面皮下软组织厚，骨面呈弧形凹陷。中 1/3 有一扁平突起，为载距突。其骨皮质厚而坚硬。载距突上有三角韧带，跟舟足底韧带（弹簧韧带）等附着。跟骨内侧有血管神经束通过。6， 跟骨后部宽大，向下移行于跟骨结节，跟腱附着于跟骨结节。其跖侧面有两个突起，分别为内侧突和外侧突，是跖筋膜和足底小肌肉起点。7，跟骨骨小梁按所承受压力和张力方向排列为固定的两组，即压力骨小梁和张力骨小梁。两组骨小梁之间形成一骨质疏松的区域，在侧位 X 光片呈三角形，称为跟骨中央三角。8，跟骨骨折后常可在跟骨侧位 X 光片上看到两个角改变。跟骨结节关节角（ Bohler 角），正常为 25°~40°，由跟骨后关节面最高点分别向跟骨结节和前结节最高点连线所形成的夹角。跟骨交叉角（Gissane 角），由跟骨外侧沟底向前结节最高点连线与后关节面线之夹角，正常为 120°~145°。【病因病理】跟骨因所受暴力不同，故引起的骨折类型亦不同，跟骨所受暴力可分为以下几种：1. 撕脱应力 足踝部在跖屈位时受暴力而突然背伸，或躯干突然前倾和用力伸直膝关节，均可引起腓肠肌强烈收缩，由于跟腱牵拉附着的跟骨结节，可产生撕脱骨折。其骨折线常呈横形，又称鸟嘴型骨折，此骨折片可向上翻转，使骨折面面向后面皮肤。2. 垂直压缩力 当患者从高处坠落，足跟着地时，身体向下的重力与足跟向上的反冲力对足跟形成压缩力，可引起跟骨结节纵行骨折、体部的关节外骨折或关节面的塌陷骨折。3. 剪切力 患者由高处坠落时，足跟常呈不同程度的内翻或外翻位，使跟骨受到剪切暴力的作用，尤以足外翻位着地较多见，当足内翻位着地时，载距突和后关节面的内侧部受距骨向下压缩力时，可将跟骨劈开成前内侧和后外侧两骨折块，前内侧骨折片包含跟骨的前部、载距突和后关节面的内侧部，因有内侧关节囊和韧带附着，常无移位。病例：患者孙某，42 岁，外伤致双足跟部疼痛、肿胀、活动不利 2 小时，患者于 2 小时前不慎于高处约 2.5 处坠落，临床检查双足跟部压痛，纵扣痛，肿胀明显，左踝关节活动受限。遂收入院治疗。 术前 X 片及 CT 像术前计划：患者左跟骨粉碎骨折诊断明确。ORIF 为此病案的最佳治疗方案。X-ray：左跟骨骨皮质不连续，跟骨体增宽，Bohler 角为 0°考虑患者年龄、围手术期处理及骨折线形态，钢板固定为手术方案。手术入路：患者侧卧位，左跟骨外侧长弧形切口，自腓骨下缘向下做采用跟骨外侧弧形切口手术入路。自腓骨下缘处作弧行切口，依次切开皮肤、皮下组织及深筋膜，显露腓骨长短肌腱，加以保护，暴露整个跟骨关节面。手术技巧：①避免患肢过度牵拉腓骨长短肌腱，要恢复跟骨关节结节角和跟骨交叉角。②如骨折断端粉碎较严重或复位困难，手术入路开口可适当向远端延长。③钢板不能超过跟骨前结节及跟距关节。④缝合时需将腓骨长短肌腱与钢板用软组织分隔，以免引起滑囊炎。⑤术中需恢复跟骨体原先宽度。跟骨骨折可引起以下后遗症：1、跟骨畸形或骨突形成：是最常见的后遗症，当跟骨限局性部位压力增大后，易形成胼胝、疼痛，由于跖侧皮质不平刺激跖筋膜，造成跖筋膜炎而致疼痛。2、距下关节创伤性关节炎：病人常诉跗骨窦处疼健康搜索对确诊者可行关节融合术火罐网。3、腓骨肌腱卡压综合征：表现火罐网在外踝有限局性或广泛性压痛及活动时疼痛易被误诊为距下关节创伤性关节炎行三关节融合术，而未能解除疼痛健康搜索可将增生造成卡压的跟骨部分广泛切除并松解肌腱火罐网，即可缓解症状。4、屈趾肌腱粘连爪状趾畸形：见于屈趾及屈肌腱可行肌腱切断或松解术。5、跟腱无力：因结节关节角减少跟骨结节上移使跟腱相对松弛行走时无力，呈跟足步态可作跟骨截骨术矫正。6、跟后垫痛：跟垫结构破坏脂肪组织营养不良，痛阈下降。7、神经嵌压：胫后神经或腓肠神经的跖内、外侧支受压所致。8、足外翻畸形：跟骨体骨折后其外侧骨块向外移位导致外翻平足可作距下关节融合矫正，或作跟骨截骨术火罐网。9、跟骨感染：常因撬拨复位或切开复位所致严重者可引起跟骨骨髓炎。参考文献：[1]Willis C.Campbell,David G.Lavelle.《坎贝尔骨科手术学（中文 11 版） 》. 山东科技出版社，2009.52:2535-2536[2] Willis C.Campbell,David G.Lavelle.《坎贝尔骨科手术学（中文 11 版） 》.山东科技出版社，2009.52:2535-2536[3]Thomas P. Ruedi，Richard E. Buckley，Christopher G. Moran.《骨折治疗的 AO 原则（中文版） 》.上海科学技术出版社，2010.6:561-562[4]王亦璁 刘沂 姜保国等.《骨与关节损伤（第四版） 》 .人民卫生出版社.2010.31:1185-1186[5]Baumgaer MR,Curtin SL,Lindskog DM,et al(1995)The value of the tip –apex distance in predicting failure of fixation of peritrochanteric fractures of the hip.J Bone Joint Surg Am;77(7):1058-1064