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1、精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询自体角膜缘干细胞联合羊膜移植治疗眼表疾病【摘要】 探讨角膜缘干细胞联合羊膜移植治疗眼表疾病的临床效果。方法：对翼状胬肉 420 例（452 眼） ，持续性角膜上皮缺损合并基底部溃疡 20 例（20 眼） ，采用自体角膜缘干细胞移植联合人羊膜移植术进行治疗，并随访观察 17a。结果：翼状胬肉 452 眼，上皮愈合良好，角膜病变区光滑透明，18 眼复发，复发率为 4.0%。持续性角膜上皮缺损合并基底部溃疡 21 眼，角膜溃疡修复、上皮缺损区界面光滑平整、清亮。结论：角膜缘干细胞为病灶角膜提供了健康干细胞来源，恢复了角结膜屏障功能；人羊膜本身无抗原
2、性，术后不发生免疫排斥反应，且具有抗炎、抑制新生血管及抗纤维化作用；在促进伤口愈合中起重要作用，使其成为角膜上皮移行及生长的支架。自体角膜缘干细胞联合羊膜移植是一种有效的治疗眼表疾病的手段。相对于角膜缘干细胞而言，羊膜仅起着角膜上皮生长移行支架物的作用，角膜缘干细胞移植是不能被羊膜移植所替代的。 【关键词】 角膜缘干细胞0 引言精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询眼表疾病是主要的致盲眼病之一，眼表正常结构严重损伤的疾病，药物治疗很难奏效。传统的手术治疗方式；虽然有一定的效果，但大多数患者终因新生血管和假性胬肉的再侵入而告失败。依据角膜缘干细胞的理论及人羊膜的生物学特性，自 19
3、97 年以来，我们采用自体角膜缘干细胞移植联合羊膜移植术治疗部分眼表疾病，获得了理想效果，报告如下。1 对象和方法1.1 对象 翼状胬肉组 420 例（452 眼） ，男 106 例（113 眼） ，女314 例（339 眼） ；持续性角膜上皮缺损组 20 例（20 眼） ，男 3 例（3 眼） ，女 17 例（17 眼） 。羊膜来自无各种传染病的剖腹产妇。用无菌生理盐水冲洗干净胎盘表面的血迹，浸泡于含庆大霉素（80kU/L）的无菌生理盐水中 30min。后将羊膜从绒毛膜上钝性分离下来，上皮面朝上，平铺于消毒过的滤纸上，修剪成 2cm2cm 大小，置入消毒过装有纯甘油的青霉素瓶中，标明制作日期
4、，放入家用冰箱冰冻层内（-18）保存备用。使用时取出羊膜，用生理盐水冲去甘油，在含有抗生素的生理盐水中复水 30min 待用。精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询1.2 方法 按眼科手术常规消毒、铺巾、麻醉。1.2.1 翼状胬肉组 自胬肉颈部剪开结膜，上下方达胬肉外之正常组织，在结膜下分离胬肉至根部近泪阜处，齐根部剪除胬肉组织及其上之结膜；取颞上方长度与角巩膜缘创面同等的角膜缘与结膜上皮宽约 3mm（如果胬肉体部较窄，可向后延长连带等量的结膜组织，直接覆盖于手术创面，无需进行羊膜移植） ，分离角膜缘时须进入到透明角膜内 1mm 左右，平铺于创面，上皮面朝上，植片角膜缘相对于植床
5、角膜缘，10-0 尼龙线间断固定于浅层巩膜上，植片上下缘与结膜切缘相连；将制备好的同形状和大小的羊膜上皮面朝上铺于巩膜表面，将羊膜创缘用 10-0 的尼龙线与四周结膜创缘间断缝合，中央区域做 12 个巩膜浅层固定缝合。术毕，结膜囊内涂少量四环素可的松眼膏，单眼加压绷带包扎。术后 3d 换药，使用氧氟沙星、氟美松混合液开放点眼，34 次/d，术后 1015d 拆线。1.2.2 持续性角膜上皮缺损合并基底部溃疡组 沿角膜缘后1.0mm 环形切开球结膜，并向穹隆部潜行分离，暴露巩膜表层组织，烧灼止血；用刀片和吸血海绵清除角膜中央及溃疡基底部的坏死组织和松动的上皮；解冻羊膜，从滤纸上撕下 2cm2cm
6、 大小羊膜精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询片，在含庆大霉素的生理盐水中稍加漂洗，上皮面朝上，将羊膜平铺眼球表面，盖没整个角膜及角膜缘后 1mm 之球结膜，多余部分均匀塞入结膜下，用 10-0 尼龙线先在角膜缘后 2mm 巩膜浅层12，6，130，1030，430，730 方位固定，缝合过程中务必使羊膜贴紧其深层创面，消除皱折。最后复位球结膜，在 3 点和 9点角膜缘后 1mm 处作两针褥式缝合，使球结膜能完全遮没伸展于结膜下的羊膜；冲洗术野，闭睑轻压 1min，挤压出羊膜与结膜下的残余积血。术眼作轻加压绷带包扎。1wk 后开放点眼，使用氧氟沙星、氟美松混合液开放点眼，34
7、次/d，术后 23wk 拆线。上一页 1 2 下一页2 结果2.1 翼状胬肉组 术后早期有轻微刺激症状，结膜充血水肿，估计与缝线刺激有关。覆盖在巩膜创面的羊膜术后早期为透明或半透明，轻度水肿增厚，12mo 羊膜溶解吸收后，所有病例的角膜上皮均覆盖于角巩膜创面。术后 13mo 后，胬肉头部侵入角膜深层者，角膜病灶部位表现为斑翳或薄翳，胬肉头部侵入角膜浅层者，角膜病灶部位清亮、透明。有 18 眼分别于术后 8mo3a 复发，复发率为4.0%，其中 1 眼为复发性胬肉，13 眼为术者早期所做的病例，分析可能与初期术者掌握此项技术欠熟练有关。精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询2.2
8、持续性角膜上皮缺损合并基底部溃疡组 裂隙灯下见术后 3wk内上皮修复，贴附在眼表的羊膜，与其深层的创面融为一体；在眼表上皮完好处，术后 13wk 羊膜出现若干小孔，并日渐扩大，裸露处光洁的上皮表面，原有溃疡及上皮缺损区与相邻部位融成一片完整的上皮面，此时出现在术毕的膜性架构基本消失，术后 38wk 即获得了清亮、透明的眼表面，患者刺激症状消失，视力较术前均有程度不同的提高。3 讨论根据角膜缘干细胞的理论，Kenyou 等1首创了自体角膜缘干细胞移植术，取得了较好的临床疗效，角膜缘干细胞移植为病灶角膜提供了健康干细胞来源，恢复了角结膜屏障功能，能有效阻止新生血管及假性胬肉的侵入，从而防止翼状胬肉
9、的复发。但对于胬肉体部较宽大和复发性翼状胬肉者，手术对颞上方球结膜损伤较大，长期观察易发生睑球粘连，同时也是对眼表面的一种新的破坏。持续性角膜上皮缺损合并基底部溃疡，也是一种难治的眼表疾病，传统的药物治疗（如素高捷疗、贝复舒、50g/L 氯化钠眼膏等） 、绷带包精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询眼、戴软性角膜接触镜等，效果均不理想2，且易反复。而人羊膜作为植被、上皮生长移行支架物和修补材料已在临床上广泛应用，疗效确切，为重建眼表面提供了一种新的手术选择 3-4，这可能与羊膜的生物学特性有关：羊膜是人体中最厚的基底膜，含有高浓度的碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)和肝细胞生长因
10、子（HGF） ，有利于上皮细胞的分化、移行，并能加强基底上皮细胞的附着和防止上皮细胞的凋亡；羊膜具有抗纤维化、抗新生血管、抗炎的作用；羊膜不表达 HLA 抗原，术后不发生排斥反应，且具有促进上皮愈合的作用。翼状胬肉是眼科的常见病，传统的治疗以单纯手术切除为主，但术后复发率高，可高达 24%89%5，本组翼状胬肉采用角膜缘干细胞联合羊膜移植6,7，术后创面修复迅速，刺激症状较轻，减少了大面积损伤颞上方球结膜,易造成睑球粘连的并发症的发生, 外观美观、整洁，患者易接受，452 眼随访观察 17a，有18 例复发，复发率为 4.0%，且随着术者手术技巧的娴熟，复发病例逐渐减少。持续性角膜上皮缺损合并
11、基底部溃疡组，利用角膜缘部健康的干细胞，将病变区不健康上皮及溶解坏死组织清除后，直接将羊膜贴附于角膜缘和角膜表面，术后 3wk 内上皮修复，术后38wk 即获得了清亮、透明的眼表面。角膜缘干细胞联合羊膜移植治疗眼表疾病的临床效果是肯定的；需要指出的是羊膜作为一含有丰富胶原和基底膜的生物材料，一方面可作为基质替代物来修复病变结膜切除后裸露创面；另一方面，也可作为移植片或敷料修补角膜的缺损变薄。但羊膜移植并不能替代角膜缘移植，因为即使是带精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询有健康上皮的新鲜羊膜移植,其上皮也将逐渐被宿主细胞所代替8，相对于角膜缘干细胞而言，羊膜仅起着角膜上皮生长移行
12、支架物的作用，角膜缘干细胞的生理功能它是不能替代的。【参考文献】1 Kenyon KR, Tseng SCG. Limbal autograft transplantation for ocular surface disease disorders. Ophthalmology ,1986;96:709-7232 孙秉基,徐锦堂.角膜病的理论基础与临床.第 1 版.北京:科学技术文献出版社,1994:2163 许丽英,陈家祺,周世有,陈龙山.新鲜羊膜的活性维持方法研究.中国实用眼科杂志,2002;20:137-1394 陈剑,丁琦,徐锦堂,吴静.新鲜羊膜移植对角膜急性炎症抑制作用的实验研究.
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