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1、1CRP、ESR 在关节置换手术前后变化及其临床意义【摘要】 研究骨性关节炎（ OA）患者血清 C 反应蛋白（CRP ）和红细胞沉降率（ESR）在关节置换手术前后变化及其临床意义。 方法前瞻性设计观察原发性骨关节炎患者在行关节置换术前和术后17 d、 2 周、1、 2、3、6 、9、12 个月血清 CRP 和 ESR 的变化情况。纳入符合 OA 标准的 100 例患者，完整随访且无术后并发症的 92 例。其中男 35 例，女 57 例；年龄在 3792 岁，平均 64.7岁。16 例行非骨水泥的全髋关节置换术（ THR） 、32 例行混合THR、7 例全骨水泥 THR，另外 37 例均行骨水泥
2、型全膝关节置换术（TKR ） 。 结果髋膝关节置换血清 CRP 浓度均在术后迅速增高，在术后 2 d 达到峰值（ THR 216.7 mg/L，TKR 257.3 mg/L） ，以后逐渐降低，THR 患者在术后 1 个月、TKR 患者在术后 2 个月下降到术前水平。术后 THR 第 5 d ESR 93.2 mm/h，第 6 d TKR 95.7 mm/h 分别达到峰值，THR 和 TKR 患者术后 3 个月和 9 个月回落到术前的水平。 结论血清 CRP 值比 ESR 变化更快，回落到正常的速度也快，TKR 患者 CRP 和 ESR 水平比 THR 患者要高些。CRP可以较早较快反映炎症情况
3、，动态观察有助于早期感染的发现和干预。 【关键词】 C 反应蛋白 红细胞沉降率 关节置换 感染2Abstract: ObjectiveTo study the clinical significance of the changes of 100 cases C-reactive protein(CRP) values and erythrocyte sedimentation rates(ESR) in patients with primary osteoarthritis before and after total hip and total knee replacement. Met
4、hod A prospective study was designed to observe the changes of CRP leves and ESR in patients with primary osteoarthritis before and at 17 days,2 weeks,1,2,3,6,12 months after total hip and total knee arthroplasty.Ninty-two cases received follow-up.There are 35 males and 57 females with average of 64
5、.7 years,ranging from 37 to 92 years .Sixteen had cementless total hip replacement(THR),32 had hybrid THR,7 had cemented THR and 37 underwent cemented to tal knee replacement(TKR). ResultIn both groups serum CRP level increased rapidly after surgery,peaking at day 2 (THR 216.7 mg/L,TKR 257.3 mg/L),a
6、nd dropping gradually to pre-operative values at the end of the first month in THR patients and at the end of the second month in TKR patients.ESR peaked at day 5 and 6 respectively after operation in THR and TKR patients (THR 93.2 mm/h,TKR 95.7 mm/h),dropping to pre-operative values at the end of t
7、he third month in THR patients and at the end of the ninth month in TKR patients. ConclusionSerum 3CRP levels changed more rapidly than ESR and returned to normal more rapidly.CRP and ESR values tended to be higher in TKR than in THR patients.CRP can reflect the status of inflammation.Dynamic observ
8、ation can help diagnoze early infection.Key words：C-reactive protein; erythrocyte sedimentation rates; replacement; infectionLidwell(1982)报道了 6 年中在 19 家医院进行的 8 000 例髋、膝关节置换感染的前瞻性调查，研究显示 4 133 例在常规手术室中进行的髋、膝置换的感染率为 1.5%，而在超净手术室中进行的 3 922例关节置换的感染率为 0.6%。Hill 采用术前用头孢类抗生素与用安慰剂的患者关节置换术后感染的发生率分别为 0.9%和 3.
9、3% 1 。Fitzgerald(1985)更强调手术室制度和术前用抗生素能明显降低关节置换术后的感染率。虽然关节在置换的术后感染率明显下降，但是随着关节置换数量的增加，感染的患者绝对数并不少，特别是术后感染的早期诊断困难，延误了治疗的最佳时机，使得关节置换术后感染对患者和医生来说都成了一场灾难2 。CPR 和 ESR 一直被认为是可靠的炎症早期临床上易于检测的相关指标，而关节置换术后感染的早期诊断有助于治疗方法的选择并4增加治疗成功的可能性。本次研究的目的是观察 CPR 和 ESR 在关节置换手术前后的一般变化规律，为早期感染的筛选提供理论依据。1 临床资料和方法自 2004 年 9 月 2
10、006 年 11 月，纳入符合标准的 100 例 OA患者，完整随访且无术后并发症的 92 例。其中男 35 例，女 57 例；年龄 3792 岁，平均 64.7 岁。16 例行非骨水泥全髋关节置换术(THR)、32 例行混合 THR、7 例全骨水泥 THR，另外 37 例均行骨水泥型全膝关节表面置换术(TKR)。术前及术后常规使用广谱抗生素静脉注射，所有患者均采用持续硬膜外麻醉。THR 患者均从后外侧入路，TKR 患者止血带下膝前直切口髌旁入路。术前及术后 2 周内皮下注射低分子肝素预防深静脉血栓形成。为了检测 CRP 和 ESR 水平，在术前和术后 1，2 ，3，5，6，7和 14 d 及
11、第 1，2，3，6 ，9，12 个月月末空腹取静脉血样。血浆CRP 浓度用 Behring 比浊计计量测量，ESR 用韦斯特格伦法检测。采用 SPSS 13.0 统计软件对资料进行统计学分析，结果以均数5和标准差表示，用 t 检验比较组间差异，P0.05 为有显著统计学意义。2 结果THR 和 TKR 患者的术前平均 CRP 浓度分别为 5.1 mgL 和 5.3 mg L，ESR 分别为 15.62 mmh 和 16.35 mmh ，组间无差异(P 0.05)。CRP 的最大平均值出现在术后的第 2 d，THR 216.7 mg L，TKR 257.3 mgL。此后，THR 患者的血浆 CR
12、P 浓度回落到 9.2 mgL(1 个月末 )，TKR 患者回落到 8.8 mgL(2 个月末)，这些值和术前的值没有显著差异(P0.05) ，3 个月末，两组的平均血浆 CRP 值均和术前相似。用术前数值的百分率来计算 ESR 的变化时，TKR 组比 THR 组的百分率变化大。术后的第 5 d 和第 6 d，THR 和 TKR 的平均 ESR 分别达到了最高值 93.2 mmh 和 95.7 mmh。此后，THR 患者的血浆 ESR在第 3 个月回落到 23.4 mmh，TKR 患者在第 9 个月回落到 24.8 mmh，这些值和术前的值没有显著差异(P0.05) 。THR 和 TKR组的
13、ESR 唯一显著性差异出现在术后第 1 d(P0.05)。THR 和TKR 组在第 12 个月的 ESR 值分别为 20.8 mm/h 和 21.6 mmh，比术前的值略高。术前数值的百分率来计算 ESR 的变化时，TKR 组比 THR 组的百分率变化大。63 讨论关节置换术后感染无论对骨科医生和患者来说都是一场灾难。关节置换术后一旦发生感染，只有极少数患者的感染能通过局部清创和抗生素治疗而治愈，绝大多数的患者需要取出假体才可能治愈感染。由于早期诊断困难，当病情明确时，解除疼痛和恢复功能对关节置换术的患者来说基本是不可能的，在关节置换术后所有的并发症中，术后感染是最严重的并发症。上世纪 60
14、年代关节置换的感染率高达 10%，但是随着技术和人们抗感染意识的不断提高，感染率持续降低，现在已降至 1%以下。虽然感染率已明显降低，但随着人工关节技术在我国的迅速发展，我国关节置换术后感染的患者绝对数值却在不断上升，且治疗一个感染患者的花费仍很惊人，在美国治愈一个感染病例花费超过 5 万美元3 。而早期关节置换术后感染的诊断有助于治疗方法的选择并增加治疗成功的可能性，并且大大减少了治疗费用和提高了患者的关节功能。关节置换术后感染的诊断是相当困难的，除了临床表现，影像学的发现之外，实验室血浆 CRP 浓度和 ESR 测定对于感染的早期诊断和干预都是有价值的4、5 。CRP 作为一种急性期蛋白，
15、是一7种公认的感染的标志，并且已经和系统性的炎症反应反应综合征联系在一起。和正常状态下 5.0 mgL 的浓度相比，血清 CRP 浓度在组织损伤后的 2448 h 内能升高几百倍。 6有研究证实 THR 和 TKR 患者的血浆 CRP 浓度在术后迅速升高并在 23 d 达到峰值，此后又快速下降。Niskanen(1996)对 186例无并发症的含骨水泥的 THR 和 TKR 患者在手术后 2 d 血浆 CRP浓度达到了峰值。然而，87 例不含骨水泥的 THR 和 TKR 患者在术后 3 d 达到了峰值。109 例 THR 患者的血浆 CRP 浓度在手术后 3 d 达到了峰值，其中 97 例是含
16、骨水泥的，12 例是不含骨水泥的THR，而 39 例做了 UKR 的患者血浆 CRP 浓度在手术后 2 d 达到了峰值。本研究血浆 CRP 浓度在手术后 2 d 达到了峰值。髋关节或膝关节含或不含骨水泥的假体的应用对于手术后血浆 CRP 浓度的变化似乎没有很大影响。据报道关节置换术的患者血浆 CRP 浓度手术后回落到正常所需要的时间为 2、3 或 68 周，White(1998) 报道术后 7 dTKR 患者的术后 CRP 浓度比 THR 患者要高 50%，之后这种差异不再有显著性，两组的血浆 CRP 浓度在同一时间回到正常水平。Niskanen 报道的 TKR 和 THR 患者血浆 CRP 浓度回到正常水平的时间也是一样的，同时发现 TKR 患者的血浆 CRP 浓度比 THR 患者要高。作者的研究中，TKR 和 THR 患者血浆 CRP 浓度在术后 3 个月达到正常水8平，比之前的报道时间要长，不过和之前
