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1、精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询腰椎全板减压术后顽固下腰痛的原因分析【摘要】 分析腰椎全板切除术后残留下腰痛的原因，指导选择合理的手术方法。 方法回顾分析 19962000 年作者采用全椎板切除减压治疗的腰椎管狭窄症患者临床资料，69 例获得 5 年以上随访的患者作为本组研究对象，使用日本骨科学会（JOA）标准对患者的神经功能和下腰痛程度进行评分，根据手术前后下腰痛程度的变化将病例分为无残存下腰痛（low back pain,LBP）组和残存 LBP 组，针对术前的临床和影像学参数，使用软件包 SPSS 13.0 进行对数回归分析，确定术后残存下腰痛的临床预测因素，并对这些
2、影响因素进行两组间比较和统计分析。 结果术前腰椎前突角、腰椎活动度和手术减压范围与术后残存下腰痛密切相关。残存 LBP 组患者术前腰椎生理前突和活动度分别为（22.273.12）和（22.912.31） ，显著低于无残存 LBP 组患者的腰椎前突和活动度（37.232.19）和（31.661.52） ，P 值分别为 0.000 和0.002；而残存 LBP 组的减压节段（2.770.19 节）明显高于无残存 LBP 组（1.700.10 节） ，P 值为 0.000。 结论对于术前腰椎前突减小，腰椎活动度下降的椎管狭窄症患者单纯施行多节段的腰椎全板减压容易导致术后顽固性下腰痛的出现，应引起作者
3、重视。 【关键词】 下腰痛 椎板减压术 腰椎管狭窄症 治疗精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询Abstract：ObjectiveTo detect the predictors of residual low back pain (LBP) after laminectomy.MethodFrom 1996 to 2000,69 cases (31 males and 38 females) of degenerative lumbar stenosis who had underwent laminectomy treatment and with at least 5 y
4、ears followup documents were involved in this study.LBP were evaluated by the Japan Orthopedic Association (JOA) Scoring System (3 points) pre and post operation.The relationship between the patients outcomes and all these clinical and radiographic parameters were analyzed by software package SPSS 1
5、3.0.ResultTwentytwo cases were classified as residual LBP group(group 1) and 47 cases as noresidual LBP group(group 2),binary logistic regression analysis indicated that the predictors of residual LBP were preoperative lumbar lordosis angle、ROM and the number of decompressed laminae.The forward comp
6、arison revealed that the lumbar lordosis (22.273.12) and ROM (22.912.31) in group 2 were lower than the lordosis angle (37.232.19) and ROM (31.661.52) in group 1,but the number of decompressed laminae of group 2 (2.770.19 ) were higher than that in group 1(1.700.10 ) 精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询signif
7、icantly,the P values were 0.000、0.002 and 0.000 respectively.ConclusionResidual LBP may attribute to the decrease of compensation ability to the postoperative instable tendency on a more flat and inflexible lumbar spine especially for multilaminectomy,so that more attention should be paid to these k
8、ind of patients to avoid the development of refractory residual LBP.Key words：low back pain; laminectomy; lumbar stenosis; treatment椎板切除减压作为一种简单成熟的术式，应用于退变性腰椎管狭窄症的治疗已有几十年历史了。大量的临床病例观察发现，它在有效解决了间歇跛行和下肢根性症状的同时，对于术前普遍存在的下腰痛（low back pain，LBP）并没有能获得满意的缓解，甚至部分病例因术后顽固性 LBP 明显影响日常生活，不得不长期接受理疗、服用非甾体类抗炎镇痛药（N
9、SAIDS） ，甚至再手术治疗。对此，学者们作了大量的基础和临床研究，Manchikanti1回顾大量文献，将原因归结为术后瘢痕黏连、间盘再突出、术后失稳和术后关节突的变化几方面。尤其是术后腰椎失稳，近年来受到普遍关注，大量精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询腰椎融合术和内固定手术应用于临床，但是随着远期随访性研究的开展，学者们发现， “固定并不代表稳定” ，不恰当的内固定和融合不但没有避免术后残留 LBP 的发生，甚至还可能成为其诱因2、3 ，同时国外研究结果显示，矢状面腰椎的曲度和平衡与 LBP 之间存在密切的关系。可见，针对腰椎术后残存 LBP，治疗的关键是寻找其术前的预
10、测性因素，从而制定合理的手术方案预防其发生。基于此，作者对 19962000 年间施行单纯腰椎全板减压的椎管狭窄症患者进行回顾性研究和统计分析，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料1996 年 5 月2000 年 5 月，通过入院碘水造影、腰椎 MRI，结合详细的神经系统检查确诊为退变性腰椎管狭窄症，并行单节段全椎板切除减压患者 128 例，其中 69 例（男 31 例，女 38 例）获得了5 年以上门诊随访的病例纳入本次研究，年龄（63.125.67）岁。所有病例术前症状典型，均存在程度不等的下腰痛，合并间歇跛行者 48 例，合并下肢根性症状者 37 例，合并大小便功能障碍者 16 例
11、；精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询MRI 结合碘水造影、CTM 所作的影像学诊断：单纯中央性椎管狭窄52 例，合并侧隐窝狭窄 27 例，合并腰椎间盘突出 8 例，合并腰椎失稳（椎间前后方向位移3 mm，椎间活动度10）26 例，合并腰椎退变性侧弯（Cobbs 角10）29 例。1.2 手术治疗方法和临床评定标准本组病例影像学检查均存在明显的黄韧带增生肥厚和关节突的变形、增生内聚，临床上有不同程度间歇跛行的症状，所以均采用全椎板切除术以获得充分的中央椎管减压，同时为进行侧隐窝和神经根管探查提供良好的暴露；对同时合并下肢根性症状的病例切除部分增生的突间关节，完成相应神经根管的潜
12、行减压。所有病例手术前后及随访期间均使用日本骨科学会（Japanese Orthopedic Association，JOA）评分标准进行神经功能评定，其中下腰痛评定采用 JOA 3 分法进行（方法见表 1） ，如果末次随访时LBP 评分等于或小于术前评分，将病例纳入残存 LBP 组（为便于统计分析，定义该组患者腰椎状态为 Grade 1） ，反之纳入无残存 LBP组（腰椎状态为 Grade 0） ；同时，回顾病历资料采集患者年龄，术精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询前症状存在时间、减压节段等可能造成术后残存 LBP 的各项临床指标。表 1 JOA 下腰痛主观性评分标准1.3
13、 影像学测量方法使用 Cobbs 法测量腰椎侧位 X 线片前屈、中立和后伸位的前突角（L1 椎体上终板到 S椎体上终板之间的 Cobbs 角） ，屈伸位之间的角度差即为腰椎活动度（range of movement,ROM） ，方法见图1。同时使用 Iguchi 法4测量椎板减压节段的椎间活动度（segmental angulation degree,SAD） ，即屈伸位变化过程中，该椎间隙上下终板间夹角的变化量，方法见图 1。图 1 以 L1 和 S1 上终板为基准测量腰椎前突 Cobbs 角，屈（a）伸（b）过程中需减压的病变间隙的椎间活动度（SAD）=角 b-角 a1.4 统计学分析首先
14、将患者的 Grade 作为两分类变量，使用双因素 logistic regression 对临床参数，包括手术时年龄、术前 JOA 评分、术前症精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询状持续时间、术前是否合并腰椎失稳或侧弯、手术减压节段以及影像学平片测量参数，生理前突角、MOV、SAD 进行统计分析，寻找术后残留 LBP 的术前影响因素；进而对有显著意义的影响因素进行两组间的 Independentsample T Test，确定术后残存 LBP 的预测因素。所有统计分析均使用统计软件包 SPSS 13.0 完成，结果表示采用均数标准差的形式，将 P0.05 定为统计学差异的显著性
15、标准。2 结 果本组 69 例患者大于 5 年的随访结果显示 22 例（31.88%）出现残存的 LBP。其中 4 例因术后顽固性 LBP 明显影响正常生活，施行了二次后路椎弓根系统固定椎间植骨融合术，9 例要靠长期定期服用NSAIDS 类药物维持镇痛效果，9 例经神经阻滞和理疗后 LBP 获得缓解；47 例获得满意疗效，JOA 评分由术前的(15.175.39)分提高到术后的(21.915.74)分，手术效果显著（配对 t 检验 P0.05） 。逐步进入法 Binary Logistic Regression 显示术前腰椎生理前突角、ROM 和减压节段与术后残留 LBP 之间存在显著相关性，
16、而与病史长短、手术时年龄、是否合并腰椎失稳或侧弯、术前神经功能状态和减压节段的 SAD 无相关性。进一步的单侧 t 检验结果见表 2，显示精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询残存 LBP 组患者术前腰椎生理前突和活动度，分别为(22.273.12)和(22.912.31） ，均明显低于无残存 LBP 组患者的腰椎前突和活动度，分别为(37.232.19)和(31.661.52），P 值分别为 0.000 和 0.002；而残存 LBP 组的减压节段（2.770.19 节）明显高于无残存 LBP 组（1.700.10 节） 。上一页 1 2 下一页3 讨 论针对保守治疗无效的退变性腰椎管狭窄症患者，手术是行之有效的治疗方法。但是，随着手术例数的不断增大，术后出现的顽固性LBP 成为困扰国内外学者的问题。Manch
