首记胆总管结石

湖 南 省 儿 童 医 院 佛 山 市 顺 德 区 龙 江 医 院住 院 病 历 记 录姓名：谭逢基黎建荣刘兰芳张有爱许文飘许文飘 性别： 男男女女男 年龄： 43 岁 46岁 37 岁 53 岁 30 岁 科室： 外一科外一科外一科外一科外三科 床号： 4244492716 住院号：167673165965165961164029162210162210R-YW051/A1第 页病 程 记 录病 程 记 录2011-05-12 14：54 患者因“右上腹阵发性疼痛 1 年余加重 1 小时”收入我科。（一）病例特点： 1、中年男性，急性病程。2、患者缘于约 1 年前始饱餐后突感右上腹疼痛，呈阵发性，腹胀感，无恶心、呕吐，未做具体治疗，腹痛可缓解。1 小时前始进食早餐后突感右上腹疼痛，为持续性胀痛，伴恶心，无呕吐、无发热，无胸闷、气促，无尿频、尿急及尿痛，即由家人护送至本院门诊就诊后以“腹痛查因：胆源性胰腺炎”收入我科进一步治疗。患者起病以来精神差，无畏寒、发热，二便未解。3、入院体查：T36.3℃，P 70 次/分，R20 次/分，BP129/70mmHg，神志清楚，巩膜中度黄染，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率 70 次/分，律整，各听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型，右上腹腹肌紧张，右上腹压痛、无反跳痛，未触及包块，Murphy 征阳性，肝、脾肋下未触及，肝区叩击痛，未叩出移动性浊音，双侧肾区无压痛及叩击痛，输尿管行程无压痛，肠鸣音正常。4、2011 年 3 月 1 日我院 B 超示：胆囊炎。（二）诊断依据及鉴别诊断：1、初步诊断：急性胆囊炎诊断依据： 因“右上腹阵发性疼痛 1 年余加重 1 小时”收入我科。 患者缘○ 1 ○ 2于约 1 年前始饱餐后突感右上腹疼痛，呈阵发性，腹胀感，无恶心、呕吐，未做具体治疗，腹痛可缓解。1 小时前始进食早餐后突感右上腹疼痛，为持续性胀痛，伴恶心，无呕吐、无发热，无胸闷、气促，无尿频、尿急及尿痛。 巩膜、皮肤中度○ 3黄染，腹平坦，未见胃肠型，右上腹腹肌紧张，右上腹压痛、无反跳痛，未触及包块，Murphy 征阳性，肝、脾肋下未触及，肝区叩击痛，未叩出移动性浊音，双侧肾区无压痛及叩击痛，输尿管行程无压痛，肠鸣音正常。 2011 年 3 月 1 日我院 B 超○ 4示：胆囊炎。湖 南 省 儿 童 医 院 佛 山 市 顺 德 区 龙 江 医 院住 院 病 历 记 录姓名：谭逢基黎建荣刘兰芳张有爱许文飘许文飘 性别： 男男女女男 年龄： 43 岁 46岁 37 岁 53 岁 30 岁 科室： 外一科外一科外一科外一科外三科 床号： 4244492716 住院号：167673165965165961164029162210162210R-YW051/A2第 页2、鉴别诊断：消化道穿孔：既往有溃疡病史，患者突然起病，持续性剧烈腹痛，全腹压痛、○ 1反跳痛，板状腹，广泛性腹膜炎，腹部立位可见隔下游离气体。急性胆源性胰腺炎：患者合并有胆囊炎，突发起病，腹痛多位于左上腹，向○ 2左肩及左腰部反射，无明显肌紧张，血、尿淀粉酶升高，B 超、CT 可协助诊断。右肾结石：突发右腰阵发性绞痛，疼痛可向会阴部反射，沿右输尿管径路轻○ 3度深压痛，尿中查出红细胞，B 超或 X 线在输尿管走行部位可呈现结石阴影。急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，往往有上呼吸道感染病史，腹痛部位不○ 4太固定且广泛，并可随体位改变。（三）诊疗计划：1、完善各项检查，如三大常规、上腹部 CT 等；2、行抗感染（头孢曲松） 、护肝（阿拓莫兰）对症治疗；3、必要时行胃肠减压，密切注意生命征变化；4、经请示上级医师曾宇彤主治医师同意目前诊断及治疗方案。签名：陈行祥上级医师签名：曾宇彤20101-011-23 - 09：10 病 程 记 录2011-03-27-22:15 患者男性，21 岁，因“头部受伤后头晕头痛 1 小时”入院。一、病例特点：1、患者男性，起病急。2、患者一小时前头部受伤后出现头晕、头痛，伴有恶心，无呕吐，昏迷数分钟，并有右手，右踝部肿痛，无胸闷胸痛，无腹胀腹痛，无视物模糊，无抽搐，无二便失禁，来我院急诊就诊，做头，胸 腹 CT 未见异常，为进一步诊治遂收入我科。3、既往体健，无“肝炎、结核”等传染病史及接触史。4、体格检查：T：36.5℃, P：88 次/分, R：20 次/分 , BP：118/63mmHg , 头颅湖 南 省 儿 童 医 院 佛 山 市 顺 德 区 龙 江 医 院住 院 病 历 记 录姓名：谭逢基黎建荣刘兰芳张有爱许文飘许文飘 性别： 男男女女男 年龄： 43 岁 46岁 37 岁 53 岁 30 岁 科室： 外一科外一科外一科外一科外三科 床号： 4244492716 住院号：167673165965165961164029162210162210R-YW051/A3第 页无畸形，五官端正，右眼睑肿胀，青紫，有压痛，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，直径约 2.5mm，对光反射灵敏，鼻腔无流血，外耳道无异常分泌物，双肺呼吸音粗，未闻及有啰音,心率 88 次/分，律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 ,腹平软, 全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未触及包块，双肾无扣痛，输尿管走行区无压痛。肠鸣音正常。四肢肌力及肌张力正常。生理反射对称存在，病理征未引出。5、辅助检查：2011-1-16 我院门诊头颅胸腹 CT 示：颅内胸腹未见明显外伤性改变。二、诊断依据及鉴别诊断诊断：1 脑震荡 2 全身多处软组织挫伤依据：1 患者有外伤史，因“头部受伤后头晕头痛 1 小时”入院，2 神经系统体查无异常，右眼及右手，右踝肿痛。3 头胸腹 CT 示未见明显外伤性改变。三、诊疗计划：1、完善各项检查，如三大常规、血生化等。2、抗感染（头孢替安） 、止血（止血敏） ，脱水治疗。3、卧床休息，少活动。 记录者签名： 陈裕 2011-035-2813- 109:00 科主任曾宇彤主治医师查房 记录今早查房，患者诉右眼仍肿胀，疼痛减轻，头晕头痛减轻，无鼻出血，无恶心呕吐，无胸闷胸痛，大小便正常，精神胃纳一般发热，无寒战，腹胀、腹痛进行性加重，无恶心、呕吐，二便正常。科主任曾宇彤主治医师查房查体：生命体征正常T37.6， P86 次 /分，R20 次 /分，BP124/82mmHg，神志清楚，巩膜、皮肤中度黄染，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率 86 次/ 分，律整，各听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型，右上腹腹肌紧张，右上腹压痛、反跳痛，未触及包块，Murphy 征阳性，肝、脾肋下未触及，肝区叩击痛，未叩出移动性浊音，双侧肾区无压痛及叩击痛，输尿管行程无压痛，肠鸣音正常。上腹部 CT 示：胆总管下段结石，湖 南 省 儿 童 医 院 佛 山 市 顺 德 区 龙 江 医 院住 院 病 历 记 录姓名：谭逢基黎建荣刘兰芳张有爱许文飘许文飘 性别： 男男女女男 年龄： 43 岁 46岁 37 岁 53 岁 30 岁 科室： 外一科外一科外一科外一科外三科 床号： 4244492716 住院号：167673165965165961164029162210162210R-YW051/A4第 页胆囊结石，胆囊炎。生化示：GLU13.5mmol/L。神清，对答切题，右眼睑肿胀，青紫，有压痛，双侧瞳孔等圆等大，直径约 2.5mm，对光反射灵敏，鼻腔及外耳道无流血，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率 80 次/分,心律整齐，无杂音。腹平软，全腹无压痛反跳痛，肝、脾肋下未扪及，肠鸣音正常。四肢肌力及肌张力正常。生理反射对称存在，病理征未引出。脑膜刺激征均阴性。今早科主任曾宇彤主治医师查房后同意目前诊治方案，继观。指示：患者既往无糖尿病病史，我院 11-3-4 体检空腹血糖示 GLU5.3mmol/L，血糖升高系静滴葡萄糖后抽血所致血糖升高，暂不考虑糖尿病，复查空腹血糖进一步排除糖尿病。患者发热、腹痛进行性加重，黄疸，典型胆道梗阻症状，上腹部 CT 示：胆总管下段结石，胆囊结石，胆囊炎，患者合并急性梗阻性化脓性胆管炎，需急诊行胆囊切除+胆总管切开取石+T 管引流术，解决梗阻，同家属交代手术必要性及危险性，家属表示理解，同意手术，遵嘱执行。记录者签名： 陈裕陈行祥上级医生签名：曾宇彤2011-5-13 10:00 术前讨论记录 2011-031-2613-0708：3450 病例特点：（一）病例特点：1、患儿女者许文飘，男性，30 岁，性，7 岁，因“右上腹疼痛 1 半天右手食、中指被冲床压伤疼痛、流血、活动受限半小时”于今天上午收入我科病程： 3 小时。（一）病例特点：2、临床表现：跌伤后左肘关节肿痛活动受限。3、1 既往史：、青年女男性，3753 岁，急性发病外伤史。 ， 2、患者于半天前前无明显诱因出现右上腹疼痛，为阵发性绞痛，伴恶心、呕吐胃内容物 3 次，量少，无咖啡渣样物。今来我院门诊，拟“急性胆囊炎”收入我科。病后精神、饮食、睡眠差，大小便无异常。患者于半小时前工作时不慎被冲床压伤右手食中指，即致伤指疼痛、流血、活动受限，伤后无昏迷，无恶心呕吐，无四肢抽湖 南 省 儿 童 医 院 佛 山 市 顺 德 区 龙 江 医 院住 院 病 历 记 录姓名：谭逢基黎建荣刘兰芳张有爱许文飘许文飘 性别： 男男女女男 年龄： 43 岁 46岁 37 岁 53 岁 30 岁 科室： 外一科外一科外一科外一科外三科 床号： 4244492716 住院号：167673165965165961164029162210162210R-YW051/A5第 页搐，即被他人送我院求治，而来我科，经检查包扎伤口后拟“右食、中指皮肤裂伤，食指屈肌腱断裂（部分） ”诊断，收入院作进一步治疗。伤后精神差，无恶寒、发热，二便正常。3、入院体查：T36.4℃，P76 次/分，R20 次/分，BP127/81mmHg，W64KgT36.4℃，P 70 次/分，R20 次/分，BP132/68mmHg，神志清楚，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率 9680 次/分，律整，各瓣膜 听诊区未闻及杂音，腹平坦，未见有胃肠型，柔软、右上腹压痛、无反跳痛，Murphy 征阳性，未触及包块，肝、脾肋下未触及，肝区无叩痛、未叩出移动性浊音，肠鸣音正常。485肝脾肋下未触及，腹平软，肠鸣音正常。右食指中节掌侧见一约 1cm 长不规则伤口，黑色物质污染，深及肌腱，见指深屈肌腱部分断裂，右食指屈曲活动稍受限，指端血运可，感觉正常，右中指中节掌侧见一约 1cm 长斜形伤口，深及皮下，右中指屈曲活动可，指端血运可，感觉正常。4、2010 年 11 月 23 日右手正斜位片意见：右手未见骨折及脱位。两年前跌伤右肘部，在长沙南湖医院诊断为：肱骨骨折（具体不详） ，行闭合复位，石膏外固定术后一年逐渐出现右肘向内翻转畸形。否认肝炎结核病史，否认药物过敏史，否认手术输血史，预防接种按国家计划进行。4、入院体检：神情，心、肺、腹，未见异常。左肘关节肿胀，无明显成角畸形，皮肤无破溃，无红肿、无淤血；局部压痛（+） ，可扪及骨擦感，左肘关节活动痛性受限。肢端血运、感觉、活动正常。5、辅助检查：门诊资料：左肘关节正侧位片：左肱骨髁上骨折（二）诊断依据及鉴别诊断：1、入院诊断：右食、中指皮肤裂伤，食指指深屈肌腱断裂（部分）急性胆囊炎 1、左肱骨髁上骨折 2、右肘内翻畸形诊断依据：1、①患者张友爱，许文飘，男女性，37530 岁。 ，②右上腹疼痛半天入院。半小时前工作时不慎被冲床压伤右手食中指，③右上腹压痛，Murphy 征阳性，右食指中节掌侧见一约 1cm 长不规则伤口，黑色