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1、1河池市孤独症人士现状调查表编号区 街道1儿童姓名2性别1 男、2 女 出生日期 年 月 日3年龄 岁 月填表人与儿童的关系4填表人对儿童了解的程度1 非常熟悉、 2 一般了解3 不熟悉 填写日期 年 月 日家 庭 情 况5父亲职业 1 农民、 2 体力工人、 3 商业服务、 4 文职人员、5 管理干部、 6 专业技术人员、 7 无职业、 8 其他6母亲职业 1 农民、 2 体力工人、 3 商业服务、 4 文职人员、5 管理干部、 6 专业技术人员、 7 无职业、 8 其他7父亲文化 1 小学 2 初中 3 高中 4 中专 5 大学 6 研究生8母亲文化 1 小学 2 初中 3 高中 4 中专
2、 5 大学 6 研究生9家庭总收入（元/月）1 不到一千 2 不到二千3 不到三千 4 三千至五千5 六千至九千 6 一万以上10人均收入（元/月）1 不到五百 2 不到一千3 不到一千五 4 不到二千5 不到三千 6 三千以上11家庭类型1 核心家庭 2 大家庭（三代同堂）3 单亲家庭 4 寄养家庭12主要教养人1 父 2 母 3 父母4（外）祖父母 5 保姆 6 老师13户籍 1 常住 2 暂住（1 年以上）3 流动（1 年以内） 14住房 1 自有住房、 2 租公房、3 租私房、 4 借住房求 医 与 诊 断 情 况15被医生诊断为1 孤独症、 2 阿斯伯格综合症、 3 Rett（雷特）
3、氏综合症、 4 婴儿痴呆、5 广泛（全面）性发育障碍、 6 非典型孤独症、 7 其他（描述 ）16伴发疾病（多选）1 癫痫、 2 脑性瘫痪、 3 结节性硬化 4 唐氏综合症、 5 脆性 X 综合症6 先天性甲低、 7 苯丙酮尿症、 8 其它疾病（请描述： ）17是哪种情况引起你带孩子看医生（可以多选）1 说话晚或不会说话、 2 听不懂语言或对语言没有反应、3 言语方式怪异、 4 独自玩耍而不同别人交往、5 对其他小朋友不感兴趣、6 行为与兴趣异常、7 智力有问题18对孩子被诊断为孤独症，你1 接受、2 矛盾、3 不接受19首先意识到孩子有问题的人是1 医生、 2 自己、3 家人 4 朋友20孩
4、子最初表现异常症状的年龄1 十二月以内、 2 二十四月以内、3 三十六月以内、4 三十六月以上21你能容易地判断孩子的起病时间吗 1 是、2 否 22具体起病时间 岁 月23孩子因本病首次求医年龄1 十二月以内、 2 二十四月以内、 3 三十六月以内、 4 三至六岁、 5 七岁以后24本病确诊年龄 1 十二月以内、 2 二十四月以内、 3 三十六月以内、 4 三至六岁、 5 七岁以后25因本病首次就诊医院 1 综合医院、 2 儿童医院、 3 妇幼保健院、 4 精神病医院26因本病首次就诊科室 1 儿科、 2 儿童神经科、 3 儿童保健科、 4 儿童心理（精神）科、 5 其他科27首次确诊本病的
5、医院 1 本市的医院、 2 原籍当地的医院、 3 本省省级医院、24 外省省级医院、 5 北京与上海等国内著名的医院28求医时你最关注的是1 确定诊断2 找出患病原因3 寻求治疗方法29为诊治本病去过多少医院1 一家2 二至三家3 四至五家4 六家以上30为诊治本病去过多少城市1 一个(包括本市)2 二个3 三个4 个以上临 床 表 现孩子半岁到两岁期间（请将以下各条右侧合适的选择勾上）：31和他在一起他用眼睛看着你吗.1 从不 2 偶尔 3 大多数时间 4 经常32抱他他是否有高兴的表示.1 从不 2 偶尔 3 大多数时间 4 经常33抱他他是否全身发软.1 从不 2 偶尔 3 大多数时间
6、4 经常34抱他他是否全身发硬 .1 从不 2 偶尔 3 大多数时间 4 经常35对别人说话的声音没反应.1 从不 2 偶尔 3 大多数时间 4 经常36对成人不同的面部表情没反应 .1 从不 2 偶尔 3 大多数时间 4 经常37孩子是否常有要人抱的姿势 . .1 从不 2 偶尔 3 大多数时间 4 经常38逗弄他时会笑吗 1 从不 2 偶尔 3 大多数时间 4 经常39与母亲分开时会哭吗.1 从不 2 偶尔 3 大多数时间 4 经常40惧怕陌生人吗 1 从不 2 偶尔 3 大多数时间 4 经常41他会用手指指向他所要的物体吗 .1 从不 2 偶尔 3 大多数时间 4 经常42他会将他所喜欢
7、的物体拿给你看吗.1 从不 2 偶尔 3 大多数时间 4 经常43他会用眼睛注视你手指所指向的物体吗 1 从不 2 偶尔 3 大多数时间 4 经常44他对其它孩子会感兴趣吗.1 从不 2 偶尔 3 大多数时间 4 经常45他喜欢玩藏脸或捉迷藏的游戏吗 .1 从不 2 偶尔 3 大多数时间 4 经常46他会用玩具做假装性游戏吗 .1 从不 2 偶尔 3 大多数时间 4 经常47他会与你一起做动作模仿游戏吗.1 从不 2 偶尔 3 大多数时间 4 经常48开口说话叫人的月龄月49孩子有过哪些语言异常表现（多选）1“你” “我”等代词不分、 2 重复、模仿、刻板言语3 言语缺乏抑扬顿挫的节律性变化、
8、 4 语言功能倒退50目前语言能力的复杂程度1 仍不会说话 2 仅仅用词汇表达 3 能说 2 个词汇组成的句子4 能说 3 个词汇组成句子 5 能说复杂的长句子 51目前的语言交流方式1 有强烈要求时才说话、2 少数情况下能被动回答问话、 3 以一问一答的形式被动回答问话 4 能主动地说话、 5 能在交流时用相连的多个句子进行表达、 6 能正常交流52目前孩子与人交流时，其眼睛1 完全不看别人 2 从别人脸上一扫而过 3 二至三秒钟的眼神接触 4 能注视五秒以上53独自开步走路的月龄 月54与同龄儿童相比，目前运动协调能力 1、明显差 2 轻度落后 3 一样 4 更好55有过哪些行为异常表现（
9、多选）1 喜欢旋转的物体、 2 喜欢自身旋转、 3 行为习惯刻板而难以改变、4 过分好动、 5 特别安静、 6 自伤行为、7 攻击他人行为 8 对某种特殊物体表现出过分特殊的依恋（描述 ）56总体智力水平 1 严重低下、 2 轻度低下、 3 正常水平、 4 高于正常57是否做过智力测验1 是、2 否58智商值59智力测验结果与孩子实际能力相符程度 1 相符、 2 部分相符、 3 不符360孩子是否有某些超群的才能（多选）1 记忆力、 2 计算力、 3 日期推算、 4 音乐、 5 绘画、6 历史、 7 舞蹈、 8 其他（描述 ）61感觉是否过于敏感（多选）1 听觉、 2 视觉、 3 触觉、 4
10、嗅觉、 5 味觉、 6 前庭平衡（具体描述 ）62感觉是否过于迟钝（多选）1 听觉、 2 视觉、 3 触觉、 4 嗅觉、 5 味觉、 6 前庭平衡（具体描述 ）63是否存在感觉偏好（多选）1 听觉、 2 视觉、 3 触觉、 4 嗅觉、 5 味觉、 6 前庭平衡（具体描述 ）治 疗 与 康 复 训 练64接受过的治疗方法（多选）1 西医药物治疗、2 中医（针灸）治疗、2 特殊教育和康复训练、4 从未进行治疗65你更愿意接纳的治疗1 西医药物治疗、2 中医（针灸）治疗、 3 特殊教育与康复训练、 4 其他方法66已接受过的药物治疗方法（多选） 1 精神药物、 2 维生素疗法、 3 食物疗法、4 促
11、进脑代谢药物、 5 分（胰）泌素治疗、 6 其他（描述 ）67接受过的康复训练方法（多选）1 感觉统合治疗、 2 听觉统合训练、 3 结构化教学、 4 ABA 行为治疗、5 语言治疗、 6 音乐治疗、 7 海豚治疗、 8 其它治疗（描述 ）68你认为那种方法对孩子帮助最大1 感觉统合治疗、 2 听觉统合训练、 3 结构化教学、 4 ABA 行为治疗、5 语言治疗、 6 音乐治疗、 7 海豚治疗、 8 其它治疗（描述 ）69是否愿意尝试新的但效果还无定论的治疗方法1 是、2 否70孩子已接受康复训练的形式1 个别训练、 2 六人以下小组训练、3 七人以上集体训练71治疗训练后的效果1 恶化、 2
12、 无变化、 3 有一些进步、4 明显进步、 5 治愈72父母是否接受过家庭训练的培训1 是、2 否73治疗和训练持续时间1 短于六个月、 2 六至十二月、 3 十三至三十六月、4 三至五年、 5 六年以上74开始治疗和训练的年龄1 两岁以内、 2 两岁、 3 三岁、4 四至六岁、 5 七岁以上75疾病一经诊断之后1 一直坚持治疗、2 断续治疗、 3 偶尔治疗、 4 从未治疗76接受康复治疗机构的性质 1 医院、 2 公立康复机构、 3 私立康复机构、 4 个体小规模机构、 5 家庭内训练77你认为那种情况对孩子更有效1 机构训练、 2 家庭训练、3 机构家庭训练78孩子是在何地接受康复治疗1 本市内、 2 本市外、3 本省外79在孩子的训练上，你是选择 1 专门训练机构、 2 自己训练、 3 雇请他人训练、 4 机构训练+家庭训练80机构训练的孩子回到家中 1 继续系统训练、 2 进行一些训练、 3 未训练81家庭训练中最大的困难是 1 缺乏方法、 2 缺乏时间、 3 缺乏耐心、
