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1、脊髓灰质炎知识培训培训时间：2014 年 10 月 22 日参会人员：我院部分医护人员、部分村医生培训地点：卫生院会议室培训内容：脊髓灰质炎知识主 讲 人：田建军脊髓灰质炎病毒脊髓灰质炎病毒是引起脊髓灰质炎的病毒。该疾病传播广泛，是一种急性传染病。病毒常侵犯中枢神经系统，损害脊髓前角运动神经细胞，导致肢体松弛性麻痹，多见于儿童，故又名小儿麻痹症。1病毒概述脊髓灰质炎病毒属于微小核糖核酸（RNA）病毒科的肠道病毒属。脊髓灰质炎病毒侵犯人体主要通过消化道传播。此类病毒具有某些相同的理化生物特征，在电镜下呈球形颗粒相对较小，直径 2030nm，呈立体对称 12 面体。病毒颗粒中心为单股正链核糖核酸，
2、外围 32 个衣壳微粒，形成外层衣壳，此种病毒核衣壳体裸露无囊膜。核衣壳含 4 种结构蛋白 VP1、VP3 和由 VP0 分裂而成的 VP2和 VP4。VP1 为主要的外露蛋白至少含 2 个表位，可诱导中和抗体的产生，VP1对人体细胞膜上受体（可能位于染色体 19 上）有特殊亲和力，与病毒的致病性和毒性有关 .2病毒型别 已知脊髓灰质炎病毒有三个血清型，这三型病毒的核苷酸序列已经清楚，总的核苷酸数目为 7500 个左右。虽然有 71%左右的核苷酸为三型脊髓灰质炎病毒所共有，但不相同的核苷酸序列却都位于编码区内，因此三型病毒间中和试验无交叉反应。3抗原性状用补体结合试验可查出病毒有两种抗原，一种
3、称为 D（致密）抗原，另一种称为脊髓灰质炎病毒 C（无核心）抗原。前者存在于成熟的、有感染性的病毒颗粒中，是该病毒的中和抗原，具有型特异性。C 抗原存在于经过 56灭活，或者未成熟的空心病毒颗粒中，是一种耐热的抗原成份，与三型病毒的抗血清均呈补体结合阳性反应。4流行病学温带多见脊髓灰质炎，终年散发，以夏秋为多，可呈小流行或酿成大流行，热带则四季发病率相似。世界各国都有发病，但在普种疫苗地区发病率大大减少，几乎无发病（如北欧芬兰、瑞士、荷兰等国），中国 19761980 年平均发病率也已降至 0.7/10 万；尤以大中城市婴幼儿服疫苗率已达 80%以上地区发病率下降为快，如江苏省已从 1956
4、年的 10.51/10 万降至 1982 年的 0.2/10 万。未用疫苗地区脊髓灰质炎病毒则仍有流行。以往以 1 型为多，而近 2、3 型病毒相应多见。流行时以无症状的隐性感染及不发生瘫痪的轻症较多。在热带、人口密聚及未广泛服用疫苗地区，仍以 15 岁小儿发病率最高。自婴幼儿广泛采用疫苗后，世界各地发病年龄有逐步提高趋势，以学龄儿童和少年为多，成人患者也有所增加。1 岁以内发病者也增多。传染源为病人及无症状的带病毒者，后者不仅人数众多，又不易被发现和控制，因而对本病的散布和流行起着重要作用。在儿童中瘫痪病例与隐性感染及无瘫痪病例之比可高达 11000，成人中也可达 175。流行时幼托机构中感
5、染率可高达 100%。早在发病前 35 日患者鼻咽分泌物及粪便内已可排出病毒。咽部主要在病初 1 周内排出病毒，故通过飞沫传播的时间亦短，而粪便中排出病毒不仅时间早（病前 10 天）、量多、且可持续 26 周，甚至长达34 个月，因此粪便污染饮食，经口摄入为本病主要传播途径。直接或间接污染病毒的双手、用品、玩具、衣服及苍蝇等皆可成为传播媒介，饮水污染常引起爆发流行。感染后人体对同型病毒能产生较持久的免疫力，血清中最早出现特异型IgM，脊髓灰质炎病毒两周后出现 IgG（中和抗体）。唾液及肠道产生 分泌型 IgA。中和抗体水平在起病后 23 周到达高峰，12 年内渐下降，但一直保持一定水平，不仅可
6、保护患者免遭同型病毒感染，对异型病毒也具低保护力。此外，此病毒具有 C 和 D两种抗原。C 抗体病后出现早而在病程 12 周后即下降，D 抗体出现较迟，2个月达高峰，保持 2 年左右，有型特异性。特异抗体可通过胎盘（IgG）及母乳（含分泌型 IgA）自母体传新生儿，此种被动免疫在出生后 6 个月中渐渐消失。年长儿大多经过隐性感染获得自动免疫力，抗体水平再度增长；到成人时大多数已具有一定免疫力。5发病机制脊髓灰质炎病毒自口、咽或肠道粘膜侵入人体后，一天内即可到达局部淋巴组织，如扁桃体、咽壁淋巴组织、肠壁集合淋巴组织等处生长繁殖，并向局部排出病毒。若此时人体产生多量特异抗体，可将病毒控制在局部，形
7、成隐性感染；否则病毒进一步侵入血流（第一次病毒血症），在第 3 天到达各处非神经组织，如呼吸道、肠道、皮肤粘膜、心、肾、肝、胰、肾上腺等处繁殖，在全身淋巴组织中尤多，并于第 4 日至第 7 日再次大量进入血循环（第二次病毒血症），如果此时血循环中的特异抗体已足够将病毒中和，则疾病发展至此为止，形成顿挫型脊髓灰质炎，仅有上呼吸道及肠道症状，而不出现神经系统病变。少部分患者可因病毒毒力强或血中抗体不足以将其中和，病毒可随血流经血脑屏障侵犯中枢神经系统，病变严重者可发生瘫痪。偶尔病毒也可沿外周神经传播到中枢神经系统。特异中和抗体不易到达中枢神经系统和肠道，故脑脊液和粪便内病毒存留时间较长。因此，人体
8、血循环中是否有特异抗体，其出现的时间早晚和数量是决定病毒能否侵犯中枢神经系统的重要因素。 多种因素可影响疾病的转归，如受凉、劳累、局部刺激、损伤、手术（如预防注射、扁桃体截除术、拨牙等），以及免疫力低下等，均有可能促使瘫痪的发生，孕妇如得病易发生瘫痪，年长儿和成人患者病情较重，发生瘫痪者多。儿童中男孩较女孩易患重症，多见瘫痪。6传播渠道脊髓灰质炎病毒是一种传染性很强的疾病。由于病毒可快速传播，当家里第一个病人被确诊时，所有血液中没有特异抗体的家庭成员就已经受到了感染。在脊髓灰质炎病人的家庭中，15 岁以下的易感者 100%会发病；而与脊髓灰质炎病人有日常接触的易感者中有 87% 会发病。居住环
9、境拥挤和卫生条件差可加速病毒的传播。据目前所知，人类是脊髓灰质炎病毒的唯一天然宿主，脊髓灰质炎病毒主要经粪-口传播的方式传染给其他人，但也可经口对口的传染方式染病，即也可通过患者的鼻咽部飞沫传播。脊髓灰质炎病毒从口腔进入人体后迅速播散，在数小时内病毒即开始自我复制。每个受感染的细胞释放大约 500 个病毒颗粒。之后，病毒会通过淋巴结而进入血液。只要出现病毒血症，脊髓灰质炎病毒就有可能侵入中枢神经系统。患者经咽部分泌物排出脊髓灰质炎病毒只持续数天，而通过粪便排出可持续到感染病毒 2 个月后。没有症状的感染者也可从咽部和肠道排出病毒，成为疾病的传染源。脊髓灰质炎病毒传播方式脊髓灰质炎病毒的传播速度
10、极快，尤其是在居住环境拥挤和卫生条件差的情况下，当一个家庭里出现第一个患者时，所有体内没有特异性抗体的家庭成员都可能感染。在易感人口多，气候温暖、潮湿的地区，最可能发生脊髓灰质炎的暴发流行。因此，及时利用脊髓灰质炎疫苗来预防是极为重要的。7临床表现人是脊髓灰质炎病毒的唯一天然宿主，这是因为在人细胞膜表面有一种受体，与病毒衣壳上的结构蛋白 VP1 具有特异的亲和力，使病毒得以吸附到细胞上。脊髓灰质炎病毒受病毒感染后，绝大多数人（9095%）呈隐型感染，而显性感染者也多为轻症感染（4 8%），只有少数病人（12%）发生神经系统感染，引起严重的症状和后果。根据显性感染病人的临床表现可分为三种类型。轻
11、型：病症似流感，有发热、乏力、头痛、肌痛、有时伴有咽炎、扁桃腺炎及胃肠炎症状。症状持续 45 天后即退去。非麻痹型（又不无菌性脑膜炎型）：病人具有典型的无菌性脑膜炎症状，下肢疼痛，颈或背痛，可查出有轻度颈项强直及脑膜刺激症状，脑脊液中淋巴细胞增多。脊髓灰质炎病毒疾病治疗麻痹型：病毒从血液侵入中枢神经系统，当累及脊髓腰膨大部前角运动神经细胞时，造成肌群松弛、萎缩，最终发展为松弛性麻痹。在极个别病人，病毒可累及颅下神经及脊髓颈区前角神经细胞，造成咽、软腭、声带麻痹、病人常因呼吸、循环衰竭而死亡。上述临床表现的严重程度取决于多种因素，如毒株的毒力、感染病毒的相对数量、机体免疫功能状态等。过度疲劳、创
12、伤、妊娠、扁桃腺切除近期有以明矾为佐剂的疫苗接种史等易促使麻痹发生。8防治原则简介目前尚无特异的治疗脊髓灰质炎病毒感染的药物。对该病的控制主要依赖于疫苗的使用，被动免疫仅用于个别情况。主动免疫自 50 年代中期以来，一直采用 Salk 灭活疫苗及 Sabin 减毒活疫苗，免疫效果良好，极大地降低了脊髓灰质炎的发病率。Salk 疫苗由三型病毒经甲醛灭活后混合制成，肌肉注射，可诱导机体产生中和抗体。其优点是便服用药丸于保存及运输，无减毒株返祖现象，且副作用较少。Sabin 疫苗是用减毒变异株制成，采用口服，方法简便，不但可使机体产生液抗体。还能刺激肠壁浆细胞产生分泌型 lgA，对野毒株有消灭作用，
13、从而切断其在人群中的传播，因而Sabin 疫苗的免疫效果更好。另外活疫苗病毒排出体外，使接触者受到感染而获得免疫。但减毒活疫苗不耐热，保存及运输均需冷藏，而且有恢复毒力的危险，在免疫陷人体内易致麻痹。目前世界上大多数国家（包括中国）已将单价脊髓灰质炎活疫苗免疫改为三价活疫苗免疫法，即免疫对象口服三次三价活疫苗糖丸，每次间隔 68 周。其优点是不会漏服，服用次数少，免疫效果好。脊髓灰质炎病毒被动免疫用人免疫球蛋白来保护脊髓灰质炎病毒的接触者。此球蛋白往往含有三型病毒的抗体，及时给予可中和血液中的病毒。被动免疫仅用于做过扁桃腺切除的儿童、未经过免疫接种而又必须接触脊髓灰质病人的医务人员和亲属，以及
14、未比免疫接种的孕妇等。免疫效果保持 35 周。9研究进展经过两年的辛苦劳作，科学家们首次合成出脊髓灰质炎病毒。这种人造病毒能杀死老鼠，并且很难将它们同自然病毒区分开。目前还不清楚合成类似天花这样的大病毒来制造生物武器的难度有多大。脊髓灰质炎病毒是导致小儿麻痹症的罪魁祸首，其基因组是单链 RNA。感染细胞时，RNA 转译出一个大分子多聚蛋白，经酶切后形成一组较小的蛋白并向中枢神经系统发动进攻。尽管这个曾经猖獗一时的恶魔已经近乎绝迹了，脊髓灰质炎病毒还在全球实验室中保留着。美国斯托尼布鲁克的纽约州立大学的病毒学家 Jeronimo Cello， Aniko Paul 和 Eckard Wimmer
15、 构建了一个近乎完美的病毒复制品。由于 RNA 化学性质不稳定，研究组先制造了病毒的 DNA 版本。他们从生物技术公司购买了 DNA 的短小片段，并在 DNA 合成公司的协助下将它们连接起来。研究组插入 19 个标记区分自然病毒与合成病毒，然后利用酶将 DNA 逆转为 RNA。无论是注入合成病毒还是自然病毒，老鼠都会在感染的一周后瘫痪，研究组在 科学快讯的电子版发表了这一结论。但是，杀死一只动物需要 100010000 倍的合成病毒，研究组猜测是一个或多个标记阻碍了病毒的发作。研究进展科学家们对这一研究的技术成果欢呼不已，但也有科学家对其隐含的危机深感忧虑。疾病预防控制中心的 James LeDuc 说，“化学实验室的研究人员制造病毒需要保持一丝冷静”。但是，他并不认为很快就能实现对诸如天花这样的病毒的重建，这类病毒有超过 18.5 万个碱基对。研究人员说，他们请教过的科学家们督促他们发表这篇文章。正如 Cello 指出的那样，“通过把这一结论公布于众，你们能警示当局告诉他们生物恐怖主义者都能做些什么”。也有人指出，这一发现意味着如果一个替代品能这么简单地被制造出来，那么消除这个星球上苦难的根源就是不可能的。美国军队传染病医学研究学院的天花学家 Peter Jahrling 说，“它腐蚀了整个根除概念的基础”。
