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1、叙永县卫生局村卫生站校验现场审查表名 称: 地 址: 电话:负责人姓名: 性别: 年龄: 岁医疗机构执业许可证登记号: 医疗机构执业许可证有效期:村卫生室（所）基本标准一. 至少设有诊室、治疗室、药房。二.人员：至少有 1 名乡村医生(具备乡村医生执业证书或医师、助理医师执业证书)。三.房屋：（一） 建筑面积不少于 40 平方米； （二） 每室必须独立。四.设备：基本设备：办公桌椅 候诊坐椅 诊查床 听诊器 体温计 血压计 身高体重计 接种包出诊箱 至少 50 支各种规格注射器 药品柜 有盖方盘 消毒缸 高压灭菌设备 有盖污物桶 资料柜 压舌板 健康宣传版有与开展的诊疗科目相应的其他设备：处置
2、台 治疗盘 镊筒 3 个 广口瓶 2 个 抢救盘 开口器 止血带 无菌柜 紫外线消毒灯 银针、灸条、火罐 输液架 观察床 地台灯视力表 担架 医用储槽五.药品：至少配备 80 种基本药物。六.制定各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。治疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室变更情况：1校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况：校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况：特殊医疗技术项目开展情况：审查单位意见（盖章）:合格、准予校验（ ）基本合格、可予校验（ ）暂缓效验（ ）原因：1.不符合医疗机构基本标准 ；2.限期整改期间；3.停业整顿期间；4.校验审查所涉及的有关文件、材料存在隐瞒、弄虚作假情况；5.聘用非卫生技术人员；6.超范围执业；7.发布虚假违法医疗广告；8.出租、承包科室。审查人员签名: 201 年 月 日村民委员会意见（公章）： 201 年 月 日被查村卫生站负责人签名: 201 年 月 日对选择项打 2
