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1、课程 3.国外部分国家(地区)药学服务内容及 收费方式概述中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见提出“推进医药分开,积极 探索多种有效方式逐步改革以药补医机制。通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费 等多种方式逐步改革或取消药品加成政策,同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投 入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制” 。 药事服务费的设立是体现药师劳动价 值的必要手段,也是药学事业发展的必然结果。 本文主要论述国外部分国家(地区)药学服务内容及收费方式,为药事服务费的顺利 实施提供可借鉴经验。 一、国外部分国家(地区)药学服务的主要内容(一)美国的药学服务1、调剂服务 在美国,
2、调剂服务是最核心的药学服务。美国大多数州的法规要求在调剂之前必须审 方以保证药品使用合理性,其内容包括:检查药物-疾病,药物- 年龄,药物-药物之间的矛 师 药 业 执认为是调剂处方的一部分,包括在调剂费中。 2、咨询服务 3、认知服务 盾,比如重复治疗和药物间相互作用。 在调剂时,药师有进一步的义务向患者提供使用说 明,并提供新处方的建议,这些建议可以用多种方式表达。在一些州,在调剂新处方时要 求药师提供面对面的咨询;在其他一些州,药师被要求提供口头或书面建议。这些服务被 续 继 育 教 药师负责向患者提供关于药物的咨询,形式包括口头的药物信息,为新处方提供建 议,提供药物信息书面资料等,印
3、有药物信息的小册子作为药师咨询的一个补充手段,其 使用也逐渐增多。药师在提供更多的关于药物的咨询,药房提供咨询服的比例 1982 年是 37%,1994 年是 42%。在 2000 年初的研究, 2/3 的药房提供咨询或为新处方提供建议。提 供书面资料的比例,1982 年是 25%,1994 年是 59%,2000 年初是 79。尽管药师提供咨询 的比例在逐年升高,但是各州之间差异很大,这主要取决于各州法规的规定、药房的繁忙 程度和有责任药师的年龄等,所以尽管药师的愿望是好的,咨询内容通常仅限于新的处方 和如何服药、预防措施、潜在的不良反应等简短的信息。 认知服务,也称作药物保健服务或药物治疗
4、管理服务。认知服务的内容是关注潜在的 或实际的与药品相关的问题。一般来说,包括以下几类:药物适应症问题(如不必要的药 物治疗或需要额外治疗) ,药物的有效性(如最佳剂量或持续时间) ,药物安全性问题 (如不良影响或药物的相互作用) ,患者耐受性(如过度或不足,技术或管理不善) 。具 体包括血压监测,糖尿病教育,体检,家庭护理咨询,安排患者预约,哮喘教育,预防免 疫等一系列服务。在一些州,药师已可以为提供认知服务得到报销,如用药回顾,解决与 药品有关的问题,药物案例管理等,但这些服务没有统一的标准,各地普及程度也不尽相 同,表 1 是截止 2002 年美国药房药师提供认知服务比率的情况 。 表
5、1 美国社区药师提供认知服务比率情况 独立药房药师 (%) 56 19 16 9 血压监测 糖尿病教育 体 检 家庭护理咨询 安排患者预约 哮喘教育 免 2 1 所有类型的社区药师(%) 调 剂 与患者或医生交流 商业管理 评估患者的需求并检测结果 59 48 40 40 29 28 疫 美国调剂费的出现是在 20 世纪 60 年代 。在此之前药品报销作为医疗服务在 Medicaid 之下并不是强制的,1967 年有 31 个州包含不同形式的药品服务报销。自 1982 师 药 业 执 (二)日本的药学服务 3 年,亚利桑那医疗保健费用遏制系统(Arizona Health Care Cost-
6、Containment System) 以 基 于 人 均 基 础 上 的 预 付 制 健 康 计 划 、 健 康 维 护 组 织 ( health maintenance orgnizations)和其他实体的形式提供所有的医疗服务,其中提供药学服务是每一个预付 制健康计划的职责。对于当时在各州实行的医疗救助项目中的药品报销,提出了对成本进 行按率加成和增设调剂费进行报销的方法。当时的调剂费收费从 0.35 美元至 2.00 美元不 等。根据 2007 年Grant Thornton National 咨询公司对全美零售药房调剂处方成本的一份 调查报告显示,美国由政府项目比如 Medicai
7、d 支付的调剂费平均是 4.5 美元。 续 继 育 教 24 日本的药学服务,尤其是医院药学服务在过去的几十年间服务内容发生了巨大的变 化,大致经历了四个阶段(详细情况见表 2) 。 第一阶段为 20 世纪 60 年代以前,医院药学实践是以门诊患者为中心的药学服务,为 门诊患者和住院患者进行调剂服务。药房的服务内容主要包括依据医生手写处方进行调 剂、药房药品管理和制剂。此阶段医院药师的专业技能主要为调剂技术,即如何更快更准 确地分装粉剂药品,最大问题就是药师很难辨认医生的手写处方。 第二阶段为 20 世纪 70 年代,医学药学服务依旧以门诊患者为中心。日本于 1972 年首 次设立调剂费,服务
8、内容除了上述内容外还包含了向医务工作者提供药物信息(Drug Information, DI) ,并开始开展治疗药物监测(therapeutic drug monitoring, TDM) 。 此外,医院药学开始对研发中药物的临床实验进行管理,医院药学实践依然是以门诊患者 为中心。 第三阶段为 20 世纪 80 年代至 90 年代,日本 1974 年将门诊患者的“处方费”从 10 点 上调至 50 点,这项调整直接促进了日本 80 年代至 90 年代的“医药分业” ,医院药学服务 的内容也发生了巨大的扩展。医院药学实践从“以门诊患者”为中心转向“以住院患者” 为中心,医院药学服务也从为门诊患者
9、进行调剂转向为住院患者进行药学监护管理。1988 版的“医疗费用支付系统”首次设立“调剂技术费” (记为 100 点) ,要求药师为患者提 供药物信息,并在调剂工作中增加了对注射剂的调剂(计数瓶) ,并要求为住院患者开展 药学监护服务。 第四阶段为 2000 年以后,医院药学服务的发展更加全面。注射剂调剂服务经过发展, 内容扩展为注射剂联合使用,并于 2000 年开始进行部分药物的无菌制备,其中包括血管内 溶血药物和抗癌药物;1994 年起要求药师为住院患者提供综合的药学监护,包括药物信息 服务、住院期间和出院前的药疗指导,通过用药记录为社区药师提供医疗信息;药师还需 进行药物相关风险管理以预
10、防医疗错误;并成为医疗团队的主要成员,相互协作 。 表 2:日本医院药学服务发展历史 -1960s 门诊患者为中心 1970s 门诊患者为中心 4 师 药 业 执 1、调剂服务 2000s 住院患者为中心 调剂 调剂 调剂 调剂 处方集药品管理 处方集药品管理 处方集药品管理 处方集药品管理 (主要在病房)( 药 (主要在药房) (主要在药房) (转向病房服务) 学专家概念的提出) 药物信息(DI ):对 药物信息(DI): 药物信息(DI):对 医务工作、 TDM 和对 对医务工作、TDM 和 医务工作者和 TDM 患者 对患者 临床实验:临床实验:研究中新 临床实验:研究中 研究中新药管理
11、 药管理 新药管理 调剂注射剂:注射剂 调剂注射剂: 合用和部分药物的无 计数瓶 菌制备 药学监护: 药学监护:药疗指 药疗指导和综合药学 导、综合药学服务和 服务 出院前的指导 预防医疗错误:药物 相关风险管理 医疗团队的主要成 员:参与到 ICT, NST, PCT 等. 注:ICT:感染控制团队;NST:营养支持团队;PCT:临终关怀团队 1980s-1990s 医药分业 续 继 育 教 药师需谨慎审核医生关于与生活习惯相关疾病的处方。药师的调剂工作分为受理处 方、收集药品、审查药品、交付药品四个部分。日本的调剂服务可以细化到以秒计算。对 以下 7 项内容依秩序进行时间记录: 开始受理处
12、方时间;开始收集药品时间;收集 药品结束时间;开始审查药品时间;审查药品结束时间;开始交付药品时间;交 付药品结束时间。那么调剂时间为与间的时间加与间的时间,用药指导时间为 与间的时间。以“调剂时间”作为应变量,分别以“计数调剂的给药天数” 、 “计数调 剂的品种数” 、 “计量调剂的品种数”和“计量调剂的给药天数”作为自变量,进行线性 回归分析。结果显示对于内服药,相比计数调剂,计量调剂(散剂)每增加 1 个品种约增 加 3.4 倍的调剂时间,每增加 1 天给药天数约增加 10 倍的调剂时间。得到回归公式为调剂 时间(秒)=29.3+27.5计数调剂的品种数+0.7计数调剂的给药天数+94.
13、4散剂的品种 数+7.1散剂的给药天数。以调查处方的实际调剂费除以调剂时间乘以频度,计算出每秒 调剂时间为 0.7 点(每点为 10 日元) 。平均用药指导时间为 125 秒,指导时间主要集中在 30 秒至 220 秒之间。用药指导时间较短的通常为处方内容没有变化的处方,用药指导时间 较长的通常是需要向患者咨询提供解答的处方 。 2、药物信息服务 5 日本的药物信息服务分为两部分,一部分为对医务工作者和患者提供有关药物的所有 信息;另一部分为治疗药物监测(therapeutic drug monitoring, TDM) ,监测包括:洋 地黄类, 抗癫痫药, 抗心律失常药, 抗精神分裂药,锂剂
14、, 抗躁狂镇静剂,环孢霉素 , 他克 师 药 业 执 3、注射剂调剂与无菌注射剂制备服务 付附加费用。 4、药学监护服务 5、医疗团队成员 莫司, NSAIDs, 甲氨蝶呤, 抗真菌药, 万古霉素, 替考拉宁,伏立康唑等药物的血液浓度。 药物信息服务的对象包括门诊患者和住院患者,但是只针对门诊患者收费,因为住院患者 的药物信息服务被综合在药学监护服务里,所以不单独收费。此外对于 75 岁及以上的患者 进行药物信息服务时会收取附加费用。自 1980 年 TDM 服务开始收费起,就要求药师对高危 药品进行血药浓度监测,并设计合理的剂量,以保证患者的用药安全。 续 继 育 教 药师的注射剂调剂与无菌
15、注射剂制备服务主要针对患者的癌症治疗,药师作为癌症化 疗全程的监督者,负责进行注射剂的调剂与无菌注射剂的制备。门诊患者接受癌症化疗时 需要雇佣拥有 5 年以上化疗经验的普通药师或全职的化疗药师对治疗进行协助,并需要支 日本从 1994 年开始要求药师进行对住院患者的综合药学监护,其内容包括住院患者 的药物治疗指导,为患者提供综合的药学服务,患者出院前的用药指导等。药师要对药物 管理的指导进行记录,并基于此记录要求患者顺应性说明( 确定处方药物的剂量、服药方 式、剂量率、重复给药、合用变化和配伍禁忌,并使患者通过确认自身情况来了解包括效 果和副作用在内的情况)。此外药师需要参与急诊并更广泛地提供
16、药学监护。 药师需要参与到医疗团队中,如感染控制团队(infection control team,ICT)、营 养支持团队(nutrition support team,NST)、临终关怀团队(palliative care team,PCT) 等,药师作为医疗团队的一份子需要在每项工作中体现专科性,更好地为患者进行综合高 效的治疗。 (三)英国的药学服务 英国的药学服务分为三个层次:基本药学服务、高级药学服务和增值药学服务。基本 药学服务是指所有社区药房必须提供的日常服务,这些服务是在全国范围内实行并且由国 家进行管理的服务;高级药学服务是具有特定资质的药师提供的服务,包括三类:药物使 用 回 顾 和 处 方 干 预 服 务 ( Medicines Use Review and Prescription Intervention Service,MUR) ,医疗器械使用回顾服务(Appliance Use Review Service,AUR )和吸