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1、王拥军王拥军首都医科大学附属北京天坛医院，天坛脑血管病中心首都医科大学附属北京天坛医院，天坛脑血管病中心卫生部脑卒中医疗质量控制中心卫生部脑卒中医疗质量控制中心卒中医疗质量控制与改进：全球进展与中国对策卒中医疗质量控制与改进：全球进展与中国对策1 1 中国脑血管病疾病负担严重脑血管病是中国第一死因中国卒中死亡率是北美的5倍2陈竺：卫生部全国第三次死因调查，2008，人民卫生出版社SClaiborneJohnston,LancetNeurol2009;8:34554（n/10万） 顺位：2005年：22006年：12007年：22008年：32009年：32010年：3北京市卫生工作统计资料北京
2、市近五年脑血管病死亡率趋势年度年度死亡率（死亡率（/10万）万）200520062007200820092010020406080100120140160132.92124.12130.83133.98133.44142.293 2007-20102007-2010年度北京地区脑血管年度北京地区脑血管病出院病人病出院病人出院人数年年例数（例数（N)2007 2008 2009 20100200004000060000800001000001200001400008772999369109829120761总住院费用年年住院住院总费总费用（用（亿亿元）元）2007 2008 2009 20100
3、.05.010.015.020.025.012.514.617.019.9TCSC. Unpublished dta4 中国和西方住院卒中疾病构成中国和西方住院卒中疾病构成STROKE TYPE IN CNSR AND RCSN5 缺血性卒中临床特点缺血性卒中临床特点患者年龄性别6 影响卒中预后的因素影响卒中预后的因素患者疾病状态严重程度(NIHSS)危险因素（行为和疾病）并发症患者社会经济地位性别年龄教育程度职业收入保险方式医疗机构水平医院规模卒中患者收治数量教学和非教学医院有无卒中单元医疗质量评测关键绩效指标(KPI)7 Social economic Statue (SES)社会经济社会
4、经济地位地位8 社会发展的维度社会发展的维度健康健康A long and healthy life教育教育Knowledge财财富富A decent standard of living9 社会发展指数（社会发展指数（HDI）计算）计算方法方法预预期寿命指数期寿命指数(LEI)=(LE-20)/(83.2-20)教育指数教育指数(EI) =(MYSIEYSI)-0)/(0.951-0)平均学校教育年数指数(MYSI)=(MYS-0)/(13.2-0) 预期学校教育年数指数(EYSI)=(EYS-0)/(20.6-0)3. 收入指数收入指数(II)=(ln(GNIpc)-ln(163)/(ln(
5、108211)-ln(163)10 基于国家人类发展指数的缺血性卒中特征和基于国家人类发展指数的缺血性卒中特征和预后的差异预后的差异DISPARITIES IN ISCHEMIC STROKE PRESENTATION AND OUTCOMES BASED ON HUMAN DEVELOPMENT INDEX OF A NATION: A SECONDARY ANALYSIS OF INTERNATIONAL STROKE TRIALYogesh Moradiya1; Sneha Modi21 State Univ Of New York Downstate Med Cntr, Brookly
6、n, NY2 Staten Island Univ Hosp, Staten Island, NY11 基于基于HDI的急性缺血性卒中的急性缺血性卒中人口学和临床特点的差异人口学和临床特点的差异12 HDI对缺血性卒中结局的影对缺血性卒中结局的影响响13 结论结论不同国家发展不同国家发展水平之间，缺血性卒中的临床表现和预后有很大不同。水平之间，缺血性卒中的临床表现和预后有很大不同。这些差异在国际健康政策制定和缺血性卒中国际多中心临床试这些差异在国际健康政策制定和缺血性卒中国际多中心临床试验中具有重要意义。验中具有重要意义。14 Dhamoon M S et al. Stroke 2009;40
7、:2805-2811PERCENTAGE OF PARTICIPANTS WITH BI 95 STRATIFIED BY INSURANCE STATUS15 Dhamoon M S et al. Stroke 2009;40:2805-2811PERCENTAGE OF PARTICIPANTS WITH BI 60 STRATIFIED BY INSURANCE STATUS16 CNSR Patient Disposition22,216 patients hospitalized with stroke , Exclude: 118 (0.5%) patients with unde
8、terminable discharge diagnosis 1,765 (7.9%) patients transferred from other hospitals. 314 (1.4%) patients who had no baseline information1,437 (6.5%) patients who withdrew their consents for follow-up. 1,165 TIA patients and 1,120 (6.6%) patients who died before discharge, 15,958 patients were disc
9、harged alive and completed at least one follow-up. 11,677 (73.2%) were diagnosed with ischemic stroke, 3,787 (23.7%) had ICH, 494 (3.1%) had SAH. 1,312 (8.2%) patients left hospital AMA (AMA-F) because of the financial constraints, 1,618 (10.1%) left for other reasons (AMA-NF). 17 Adjusted Kaplan-Me
10、ier survival curves for different types of DAMA0901802703600.40.50.60.70.80.91Discharge with approvalDAMA-NFDAMA-F18 1-SpecificitySensitivityAUC: 0.68 (0.67-0.70)AUC: 0.83 (0.81-0.85)DAMA-FDAMA-NFROC curves for different types of DAMA19 医疗质量医疗质量Care Quality20 质量质量(QUALITY)产品或工作的品或工作的优劣程度（百度百劣程度（百度百科
11、）。科）。反映反映实体体满足明足明确或者确或者隐含需要含需要能力的特性能力的特性总和和(ISO8402)。21 什么是医疗质量什么是医疗质量正确的治疗（药物）在正确的时间给予正确的病人22 卒中医疗医疗质量控制过程卒中医疗医疗质量控制过程医疗质量控制规范脑血管病医疗和疾病管理规范医疗质量控制关键绩效指标脑血管病医疗质量控制关键绩效指标(KPI)医疗质量监测体系数据采集、数据分析、数据报告（国家医疗质量年报）医疗质量改进系统改进（全部绩效指标）专项改进（溶栓、介入治疗、血糖示范病房、卒中门诊）23 美国卒中医疗质量改进系统美国卒中医疗质量改进系统跟着指南走(Get With The Guidel
12、ines)按绩效付费（Pay For Performance)国家急性卒中登记（National Acute Stroke Registry) 初级卒中中心认证(Primary Stroke Center)24 卒中医疗质量定义卒中医疗质量定义急性期绩效测量发病2小时内rt-PA：症状出现2小时内达到医院、并且在症状出现3小时内给予静脉rt-PA治疗。早期抗栓：住院48小时内给予抗栓治疗（抗血小板或抗凝）。预防DVT：对于DVT高风险患者(不能活动)在48小时内给予深静脉血栓预防（华发林、肝素、低分子肝素、其它抗凝剂、气动加压装置）。出院绩效测量抗栓：出院时抗栓治疗。房颤抗凝：证实有房颤的患者
13、出院时有抗凝剂。LDL100或未测：如果LDL100mg/dl、或者入院前使用降脂治疗、或者未测定LDL，出院时给予降脂药物。戒烟：目前或最近吸烟者给予禁烟干预（咨询或药物）。其它质量评测门到CT25分钟：卒中症状在3小时内的患者门到CT时间25分钟。吞咽筛查：在经口进食前吞咽筛查。卒中教育：对患者和或看护者提供健康教育，包括5部分内容：可干预的危险因素、卒中预警症状、如何获得院前急救服务、随访需要、服用药物）。康复：患者接受康复评价和或康复治疗Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2010;3:291-30225 临床干预对临床干预对12个月复发的影个月复发的影响响有
14、意义的指标包括：出院抗栓药物、房颤华发林、出院他汀、抗血压患者降压治疗、糖尿病患者降糖治疗26 临床干预对临床干预对12个月死亡的影个月死亡的影响响有意义的指标包括：前48小时抗栓治疗、48小时内VTE预防、颈动脉影像进食前吞咽困难筛查；出院抗栓药物、房颤华发林、出院他汀、戒烟、抗血压患者降压治疗、糖尿病患者降糖治疗、卒中教育27 临床干预对临床干预对12个月致残的影个月致残的影响响有意义的指标包括：溶栓治疗、前48小时抗栓治疗、颈动脉影像；出院抗栓药物、房颤华发林、出院他汀、戒烟、抗血压患者降压治疗、糖尿病患者降糖治疗28 中国的医疗质量关键绩效指标中国的医疗质量关键绩效指标（基于结局的（基
15、于结局的KPIKPI）v急诊或住院早期急诊或住院早期吞咽困难筛查吞咽困难筛查IVIV溶栓溶栓 (tPA) (tPA) 住院期间住院期间48h48h抗血小板药物应用抗血小板药物应用48h48h内不能活动者内不能活动者VTEVTE预防预防康复干预康复干预动脉筛查与评价动脉筛查与评价出院出院时时抗栓药物治疗抗栓药物治疗他汀药物他汀药物/ /血脂管理血脂管理房房颤管理颤管理高血压患者降压治疗高血压患者降压治疗DMDM降糖治疗降糖治疗戒烟戒烟卒中健康教育卒中健康教育美国GWTG的KPI中国国家卒中医疗质控中心（增设KPI）29 中美卒中医疗质量的评测指标的差异中美卒中医疗质量的评测指标的差异30 欧洲欧
16、洲6国缺血国缺血性卒中医疗质性卒中医疗质量关键绩效指量关键绩效指标标 31 Key performance Measures变化中的医疗质量关键绩效指标变化中的医疗质量关键绩效指标32 房颤相关卒中：华发林房颤相关卒中：华发林33 34 非瓣膜房颤口服抗凝剂预防非瓣膜房颤口服抗凝剂预防卒中卒中华发林（林（I类推荐，推荐，A级证据）、达比加群（据）、达比加群（I类推推荐，荐，B级证据据)、阿派沙班（、阿派沙班（I类推荐，推荐，B级证据据)、利伐沙班（利伐沙班（IIa类推荐，推荐，B级证据据)都可作都可作为非瓣膜非瓣膜性房性房颤导致首致首发和复和复发卒中的卒中的预防。抗栓防。抗栓药物的物的选择是个
17、体化的，主要依据危是个体化的，主要依据危险因素、花因素、花费、耐、耐受性、患者受性、患者选择、药物相互作用和其他物相互作用和其他临床特征床特征（如果服用（如果服用华发林需要参考林需要参考INR范范围）35 非瓣膜房颤口服抗凝剂预防非瓣膜房颤口服抗凝剂预防卒中：达比加群卒中：达比加群对于伴有至少一个危于伴有至少一个危险因素、且因素、且CrCI30ml/min的非瓣膜的非瓣膜性房性房颤，达比加群（，达比加群（150mg，2日）在日）在预防卒中首防卒中首发和和复复发上是上是华发林的有限替代林的有限替代药物（物（I类推荐，推荐，B级证据）。据）。基于基于药代代动力学力学资料，料，对于伴有至少一个危于伴
18、有至少一个危险因素、且因素、且CrCI30ml/min的非瓣膜性房的非瓣膜性房颤患者，可以考患者，可以考虑使用达比使用达比加群加群(75mg，2日），但是安全性和有效性尚未完全日），但是安全性和有效性尚未完全证实（IIb类推荐，推荐，C级证据）。据）。对于更于更为严重的重的肾衰，没有衰，没有资料支持使用达比加群，因此料支持使用达比加群，因此不推荐不推荐对于于CrCI15ml/min的患者使用达比加群（的患者使用达比加群（III类推推荐，荐，C级证据）。据）。36 非瓣膜房颤口服抗凝剂预防非瓣膜房颤口服抗凝剂预防卒中卒中：阿派沙班：阿派沙班对于伴有至少一个危于伴有至少一个危险因素不适合用因素不适
19、合用维生素生素K拮抗拮抗剂的的非瓣膜性房非瓣膜性房颤，如果具，如果具备下列一个以上特点：年下列一个以上特点：年龄80岁、体重、体重60kg、血清肌、血清肌酐1.5mg/dl。在。在这种情况下，种情况下，阿派沙班（阿派沙班（5mg，2日）是阿司匹林的有限替代日）是阿司匹林的有限替代药物物（I类推荐，推荐，B级证据）。据）。对于伴有至少一个危于伴有至少一个危险因素不适合用因素不适合用维生素生素K拮抗拮抗剂的的非瓣膜性房非瓣膜性房颤，如果具，如果具备下列一个以上特点：年下列一个以上特点：年龄80岁、体重、体重60kg、血清肌、血清肌酐1.5mg/dl。在。在这种情况下，种情况下，尽管没有尽管没有证实
20、期安全性和有效性，阿派沙班（期安全性和有效性，阿派沙班（2.55mg，2日）可以考日）可以考虑是阿司匹林的有限替代是阿司匹林的有限替代药物（物（IIb类推荐，推荐，C级证据）。据）。37 非瓣膜房颤口服抗凝剂预防非瓣膜房颤口服抗凝剂预防卒中：阿派沙班卒中：阿派沙班对于伴有至少一个危于伴有至少一个危险因素适合用因素适合用维生素生素K拮抗拮抗剂的非瓣膜性房的非瓣膜性房颤，如，如果具果具备下列一个以上特点：年下列一个以上特点：年龄80岁、体重、体重60kg、血清肌、血清肌酐1.5mg/dl。在。在这种情况下，阿派沙班（种情况下，阿派沙班（5mg，2日）日）华发林的有限林的有限替代替代药物（物（I类推
21、荐，推荐，B级证据）。据）。对于伴有至少一个危于伴有至少一个危险因素适合用因素适合用维生素生素K拮抗拮抗剂的非瓣膜性房的非瓣膜性房颤，如，如果具果具备下列一个以上特点：年下列一个以上特点：年龄80岁、体重、体重60kg、血清肌、血清肌酐1.5mg/dl。在。在这种情况下，尽管没有种情况下，尽管没有证实期安全性和有效性，阿派沙期安全性和有效性，阿派沙班（班（2.55mg，2日）可以考日）可以考虑是是华发林的有限替代林的有限替代药物（物（IIb类推荐，推荐，C级证据）。据）。对于于CrCI25ml/min的患者不的患者不应该使用阿派沙班（使用阿派沙班（III类推荐，推荐，C级证据）据）。38 对于
22、中高度于中高度风险（既往（既往TIA、卒中、系、卒中、系统栓塞病史，伴有栓塞病史，伴有2个其他危个其他危险因素）的非瓣膜性房因素）的非瓣膜性房颤，利伐沙班，利伐沙班(20mg日）可以作日）可以作为华发林的替代治林的替代治疗（IIa类推荐，推荐，B级证据）。据）。对于伴有于伴有肾功能障碍、且有中高度功能障碍、且有中高度风险（既往（既往TIA、卒中、卒中、系系统栓塞病史，伴有栓塞病史，伴有2个其他危个其他危险因素）的非瓣膜性房因素）的非瓣膜性房颤，CRCl15-50ml/min，可以考，可以考虑使用利伐沙班使用利伐沙班(15mg日），日），但是安全性和但是安全性和疗效尚未确定（效尚未确定（III类
23、推荐，推荐，C级证据）。据）。对于于CrCI15ml/min的患者不的患者不应该使用利伐沙班（使用利伐沙班（III类推推荐，荐，C级证据）。据）。非瓣膜房颤口服抗凝剂预防非瓣膜房颤口服抗凝剂预防卒中卒中：利伐沙班：利伐沙班39 尚未确定达比加群、阿派沙班、利伐尚未确定达比加群、阿派沙班、利伐沙班和抗血小板沙班和抗血小板药物物联合使用的有效合使用的有效性和安全性（性和安全性（IIb类推荐，推荐，C级证据）。据）。非瓣膜房颤口服抗凝剂预非瓣膜房颤口服抗凝剂预防防卒中卒中40 The Strategies of Continue Quality Improvement of Stroke care
24、in China中国卒中医疗质量控制战略中国卒中医疗质量控制战略41 医疗质量改进机构：医疗质量改进机构：国家脑卒中医疗质量控制中心国家脑卒中医疗质量控制中心脑血管病医疗质量监测 建立监测网络与监测中心管理监测年报（中国脑血管病医疗质量白皮书）脑血管病医疗质量改进医疗质量改进体系（金桥工程）落实卫生部电子病历和临床路径脑血管病医疗质量培训全国城市培训会 (脑卒中疾病管理培训)脑血管病医疗质量控制年会（天坛会议）脑血管病医疗质量控制国际交流中国脑血管病医疗质量合作框架协议（备忘录）中美脑血管病医疗质量峰会42 明确中国脑卒中医疗质量控制体明确中国脑卒中医疗质量控制体系系卫生部卫生部卫生部脑卒中临
25、床规范卫生部脑卒中临床规范诊疗和医疗质量控制专诊疗和医疗质量控制专家组家组国家脑卒中医疗质量国家脑卒中医疗质量控制中心控制中心省级脑卒中临床规范诊省级脑卒中临床规范诊疗和医疗质量控制专家疗和医疗质量控制专家组组省级国家脑卒中医疗省级国家脑卒中医疗质量控制中心质量控制中心地市级及以下脑卒中临地市级及以下脑卒中临床规范诊疗和医疗质量床规范诊疗和医疗质量控制专家组控制专家组地市及以下国家脑卒地市及以下国家脑卒中医疗质量控制中心中医疗质量控制中心省级省级卫生卫生行政行政部门部门地市地市及以及以下卫下卫生行生行政部政部门门43 卒中医疗质量相关研究卒中医疗质量相关研究中国卒中医疗质量监测中国卒中医疗质量
26、监测网及监测数据库中国国家卒中登记2（CNSR-2)中国卒中医疗资源数据库神经保护剂比较效果研究(CER)数据库缺血性卒中二级预防长期以从性队列研究(STAR)卒中后血压和结局的队列研究(BOSS)缺血性卒中病因横断研究(RISE)中国颅内外支架治疗登记(CREIS)中国卒中医疗质量改进中国卒中医疗质量改进的金桥工程中国金桥工程缺血性卒中溶栓治疗改进工程卒中预防门诊工程卒中血糖示范病房项目卒中后抑郁疾病管理项目44 中国卒中医疗质量监测网中国卒中医疗质量监测网全国已招募、遴选监测点共计全国已招募、遴选监测点共计510510家，其中三级：家，其中三级：338338（66.3%66.3%），二级：
27、），二级：172172（33.7%33.7%）连续监测站点每一个住院患者连续监测站点每一个住院患者基于网络的上报系统基于网络的上报系统监测报告包括患者基本信息、诊监测报告包括患者基本信息、诊断、关键医疗绩效指标、花费断、关键医疗绩效指标、花费每个站点一个独立质量监测协调每个站点一个独立质量监测协调员员45 数据收集与管理四种形式数据收集与管理四种形式纸板上报双录入纸板上报双录入网络直报网络直报3G3G移动终端直报移动终端直报基于电子病历抓取基于电子病历抓取46 数据中心数据中心全国数据中心移动式患者管理工具数据质量实时反馈数据质量实时反馈报表报表监测医院质量反馈监测医院质量反馈报表报表47 国
28、家级脑卒中医疗质量控制国家级脑卒中医疗质量控制培训中心培训中心48 金桥卒中学院（金桥卒中学院（GOLDEN-BRIDGE STROKE ACADEMY,GSA)中美卒中培训课程（Sino-US Training Course for Stroke Management)美国神经科学会(AAN)美中神经科学与卒中促进会卫生部脑卒中医疗质量控制中心培培训对象象：国家卒中质控基地负责人、省级质控中心主任培培训内容内容：卒中医疗质量控制理论与实践 缺血性脑血管病临床规范培训课程卫生部脑卒中医疗质量控制中心培训对象：各地卒中医疗骨干培训内容：基本诊治规范缺血性脑血管病医疗手册培训课程卫生部脑卒中医疗质
29、量控制中心培训对象：基层神经科医生培训内容：解读缺血性脑血管病医疗手册Stroke中国行(STROKE in China)Stroke卫生部脑卒中医疗质量控制中心中国卒中杂志培训对象：城市会，各级神经科医生培训内容：卒中进展，解读杂志文章49 中国脑卒中医疗资源调查中国脑卒中医疗资源调查STROKE CARE RESOURCE SURVEY50 2011年9月17日山东青岛来自全国各省市自治区的100余家监测哨点参与会议卫生部脑卒中医疗质量控制中心第一次工作会议51 卫生部脑卒中医疗质量控制卫生部脑卒中医疗质量控制中心中心2011-04-08 核心专家组会议2011-06-26 全国脑卒中质控
30、会议52 2011年11月26日,广州华南地区（广东、广西、海南）卫生部国家脑卒中医疗质量控制中心华南地区培训中心率先启动华南地区培训会53 2011年12月10日武汉湖北省培训会54 项目项目管理员管理员(Investigator)数据分析员数据分析员(Data Manager)数据采集数据采集(Data Collection)数据存储进程管理(Manage)审查或验证(Review/Verify)（Review）监察员监察员(Monitor)医生医生(Clinician)监察员监察员(Monitor)n研究设计和管理n研究数据定义n研究管理和监察n数据存取和质量报告审查或验证(Review
31、/Verify)数据采集方式数据采集方式电子数据采集（网络、3G手机、电子病历）传统纸质版（备用）数据数据管理管理清理、分析(Data Store)数据报表数据报表(Data Report)金桥工程金桥工程临床数据临床数据采集和管采集和管理分析理分析平台平台功能功能55 北京金桥总分中心一分中心二分中心三分中心四分中心五分中心六分中心七分中心八分中心九分中心十分中心十一92.0%100.0%96.9%100.0%67.4%100.0%100.0%90.6%95.3%100.0%100.0%98.1%65.2%92.9%96.9%76.2%79.3%0.0%41.3%100.0%30.2%21.
32、4%0.0%93.3%34.2%57.2%28.1%47.6%43.5%85.7%10.3%50.9%26.6%39.3%40.0%7.6%39.7%37.5%63.6%28.6%41.2%36.4%11.8%67.5%0.0%14.3%100.0%急性缺血性卒中住院期间医疗服务指标急性缺血性卒中住院期间医疗服务指标48小时内抗栓治疗吞咽困难筛查康复训练深静脉血栓预防医疗服务质量报表56 临床指南临床实践鸿沟Gap57 临床指南临床实践金桥Golden Bridge58 Adapted from the American Heart Association. Get With The Guid
33、elines; 2001. 系统系统临床实践临床实践循证医学循证医学指南指南改善医疗改善预后临床试验证据国家指南59 金金桥桥工程路工程路线图线图Roadmap of Golden Bridge Project60 中国卒中医疗质量改进中国卒中医疗质量改进中国金中国金桥工程工程缺血性卒缺血性卒中溶栓治中溶栓治疗改改进工工程程卒中卒中预防防门诊工程工程卒中血糖卒中血糖示范病房示范病房项目目卒中后抑卒中后抑郁疾病管郁疾病管理理项目目61 62 A REGISTRY OF OUTPATIENTS WITH ISCHEMIC STROKE IN URBAN CHINAProf. Yongjun Wan
34、g (PI) Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical UniversityThe ROOTS Investigators63 Cross-sectionalN15000Current status of secondary prevention and medical care Nation-wide samplingCohortN4000Baseline information、3/6/12m follow-upsSecondary prevention adherenceSTUDY DESIGN64 卒中门诊（卒中门诊（STROKE CLINIC)门诊卒中病历计算机辅助门诊卒中管理系统(digital stroke care)个性化健康教育处方65 66 世界心脏联盟世界心脏联盟(WHF)主席主席SIDNEY C. SMITH JR., M.D“金桥工程”是发展中国家非传染性疾病管理的典范67 谢谢 谢谢ThanksThanks68
