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1、精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询心脏标志物检测在急性心肌梗死诊断上的应用【论文关键词】 心脏标志物 ；急性心肌梗死【论文摘要】 心脏标志物的检测在心脏病诊断方面被广泛应用，近些年人们不断寻求更具特异性的生物标志物用于缺血性心脏病的临床诊断，对于及时发现急性心肌梗死（AMI）具有极为重要的意义，本文通过对各类心脏标志物浅做归纳，旨在指导实习生结合临床正确选择、合理应用。 缺血性心脏病是心脏病中最常见的疾病之一，包括心绞痛和急性心肌梗死（AMI） 。近年 AMI 发病率逐步上升，早期诊断对治疗十分重要。 1 AMI 诊断标准 11 AMI 诊断旧标准 国际卫生组织（WHO）19
2、69 年提出诊断AMI 的三个方面依据，具有任何两项即可诊断为 AMI。典型病史或长期胸痛；明显的心电图改变，如出现 Q 波；一系列酶的改变。12 AMI 诊断新标准 目前一些 AMI 患者缺乏典型的胸痛症状，称为寂静型 AMI，多见于老年人；还有一些 AMI 患者心电图查不到精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询特有的 Q 波，称为心内膜下梗死。据 WHO 原来的诊断依据，血清中有关酶的动态变化就成为诊断和鉴别诊断 AMI 的重要依据。但是，许多酶类标志物的特异性比较差,不能满足临床诊断的要求。新的生化标志物，特别是肌钙蛋白在临床 AMI 诊断中所具有的高灵敏性和特异性，明显优
3、于酶类标志物。于是在 2000 年对 AMI 的诊断标准进行了修改，即心肌肌钙蛋白升高，随后缓慢降低或 CK-MB 快速升高后降低，并伴有以下症状之一，可诊断为 AMI：缺血症状；心电图出现病理 Q 波；心电图呈缺血改变；冠状动脉检查有异常。2 心脏标志物 心脏标志物是指在心肌损伤、心肌梗死时由心肌细胞大量释放入血，可利用化学、免疫学技术进行定量检测，通过分析作为诊断AMI 标志性依据的物质。心脏标志物可分为酶类标志物和蛋白类标志物。急性心肌梗死的酶类标志物主要包括：乳酸脱氢酶及其同工酶、门冬氨酸转移酶、肌酸激酶及其同工酶；蛋白质类标志物主要包括：肌红蛋白、肌酸激酶同工酶质量、心肌肌钙蛋白。
4、21 AMI 的酶类标志物 心肌酶类标志物的敏感性对 AMI 早期诊断有着不可替代的重要意义，尤其是 CK-MB 的阳性结果比 AST、LDH出现早，且特异性、 敏感性也较 AST、LDH 高1、5。 211 乳酸脱氢酶及其同工酶 乳酸脱氢酶（LDH）催化糖酵解的终反应，广泛分别于各组织中，测定总酶意义不大。LDH 有 5 种精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询同工酶，心肌细胞中主要是 LDH1。LDH1 增高主要见于急性心肌损伤，LDH1 对于 AMI 发生 24 h 之后的诊断有帮助。AMI 后 818 h LDH1增高，在常用酶中升高最迟，高峰时间 2472 h，增高维持
5、时间610 d。AMI 时同工酶分析 LDH1/LDH2 大于 1 时，对诊断 AMI 有重要临床价值。 212 肌酸激酶及其同工酶 肌酸激酶（CK）催化磷酸肌酸生成的反应。磷酸肌酸含高能磷酸键，是肌肉收缩时能量的直接来源，CK 有 3 种同工酶（CK-MM、CK-MB 和 CK-BB） ，其中 CK-MB 主要存在于心肌细胞中。CK 测定主要用于早期诊断 AMI 和溶酸疗效及判断疾病预后，特别对无 Q 波 AMI。目前国外学者甚至认为酶学诊断 AMI不需同时测许多酶，只单测 CK-MB 一项即可。 213 门冬氨酸氨基转移酶（AST）：AMI 时升高幅度小于CK；恢复早于 LDH，诊断价值很
6、小。AST 是 1954 年首个被应用于临床的心脏标志物2，目前诊断 AMI 主张不包括 AST 测定。 22 AMI 的蛋白类标志物 221 肌红蛋白 肌红蛋白（MYO）是横纹肌组织特有的色素蛋白，主要存在于骨骼肌和心肌中，能可逆的与氧结合，在肌细胞内有储存和运氧的能力。具有重要的临床价值：MYO 是 AMI 血清中最早出现的蛋白类标志物。AMI 发生后 1 小时即从受损心肌细胞释放入血，24 h 血中明显增高。几乎所有的 AMI 在 610 h MYO 都升高。所以血清 MYO 正常可帮助排除 AMI；MYO 在血清中清除迅速，发病 24 h 内即恢复正常。故 MYO 测定可帮助观察心肌有
7、无再梗死及精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询梗死区有无再扩展；AMI 患者 MYO 升高幅度和持续时间与梗死面积和心肌梗死程度呈正相关。一般心内膜下及大面积梗死，血清MYO 升高可持续 34 d，若 MYO 持续不降或者反而升高，或下降后又升高，均说明梗死区继续扩大，心肌坏死加重或新的梗死发生；MYO 亦存在于骨骼肌，且由肾脏排泄清除，在骨骼损伤或肾功能障碍时可引起假阳性。因此用 MYO 诊断 AMI 时，应结合症状和病史。222 CK-MB 质量 CK-MB 质量是指用免疫法测定 CK-MB 酶蛋白的量。利用酶的抗原性，通过抗原抗体反应直接测定酶的质量，代替免疫抑制法，提高
8、了 CK-MB 诊断的准确性、敏感性和临床应用价值。AMI 发生后 38 h 血中 CK-MB 升高，930 h 达高峰，血中维持升高 23 d。223 心肌肌钙蛋白 肌钙蛋白（Tn）是肌肉组织收缩的调节蛋白，Tn 由 3 个亚单位（TnT、TnI 和 TnC）组成，主要存在于骨骼肌和心肌，在肌肉收缩和舒张中发挥作用。1987 年首先报道测定心肌肌钙蛋白（cTn）用于诊断 AMI。心肌细胞中的肌钙蛋白 T（TnT）和肌钙蛋白 I（TnI）是存在于心肌细胞中的收缩蛋白，对心肌坏死或损伤有高度的敏感性和特异性。尤其肌钙蛋白（TnI）在心肌中的含量为 CK-MB 的 13 倍，且骨骼肌中不表达，所以
9、 TnI 诊断 AMI 具有高敏感性、高特异性1、6；cTnT 和 cTnI 是目前心肌损伤最具精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询特异性的标志物，用 TnT 诊断 AMI，判断不稳定型心绞痛患者预后的价值，已为临床公认1、2。资料显示：cTnT 血中含量极低，在少量心肌坏死血中浓度可成百倍的快速升高；cTnT 在 AMI 发生后34 h 血中升高，并能维持 10 d 或更长时间；cTnI 在 AMI 发生后4 h 可测到升高，峰值在 1418 h，血中维持升高 510 d。上一页 1 2 下一页3 心脏标志物的选择 为了正确评价患者 AMI 的可能性及危险程度以及判断预后，根
10、据患者发病的不同阶段、诊断目的，合理使用和认识各种标志物，加以选择是必要的。 31 早期标志物 指在症状出现 6 h 内，血液中升高的标志物。包括有 MYO、CK、CK-MB、cTnT、cTnI。MYO 在 AMI 后 052 h 可出现增高，为最早出现的标志物；CK、CK-MB 在 AMI 后 24 h 出现升高测定，血清 CK-MB 是诊断 AMI 使用得最多的生化指标，但由于横纹肌肉内也有 CK-MB 来源，如肌病、横纹肌损伤时也可升高，其特异性受到限制4；cTnT、cTnI 在 AMI 后 36 h 出现升高。 32 中、晚期标志物：指症状发生后 23 d 或更长时间的患者的血液中升高
11、的标志物。包括有：LDH 及其同工酶、cTnT、cTnI。LDH 及其同工酶维持升高 610 d；cTnT 维持升高1015 d；cTnI 维持升高 510 d。 精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询33 排除标志物 诊为 AMI 的患者一般都收入监护病房。误诊的患者会造成经济浪费和精神负担，排除 AMI 也非常重要。作为排除标志物的有：MYO 和 cTnT、cTnI。标志物在症状出现早期为阴性者，一般可排除 AMI；症状出现晚期 MYO 阴性不能排除 AMI，在中晚期cTnT、cTnI 不升高也不能完全排除 AMI，必须结合病情判断。缺血性心脏病发作过程中 MYO 出现最早，
12、CK-MB 次之，cTnI 最慢。MYO的心脏特异性虽然不高，但它的阴性结果可用于排除早期急性心梗，这说明了 3 种标志物的联合检测对冠心病的诊断、分型、危险分层和治疗有重要意义7。 34 确诊标志物 指症状出现后 612 h 升高，并能维持异常升高几天，具有高灵敏度和特异性的标志物。cTnT、cTnI 是目前认为最好的确诊标志物，已成为诊断心肌损害特别是心肌梗死的“金标准”1-4。特别是 cTnI 对经 CK-MB 检测漏诊的 AMI 及亚急性心肌梗死患者具有可靠的诊断价值，对 AMI 的病情监测及预后判断也要重要意义4。 4 小结 用于 AMI 临床检测的心脏生物标志物应该具有一定的诊断、
13、危险性评价和预后估计的价值。心脏生物标志物的正确应用有助于明确诊断，避免漏诊、误诊或某些患者盲目住院；有助于避免其它更昂贵的检查，从而可以减少医疗资源的浪费2、3。由于生物标志物只能反映疾病发展变化复杂过程的一部分，因此心脏生物标志物检精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询测结果的解释应结合患者病理生理变化，心脏生物标志物的应用并不能完全替代认真的临床观察、分析和判断2。 参考文献 1 朱卫华，朱增民.血清心肌酶及肌钙蛋白测定在急性心肌梗死早期诊断中的价值.中国厂矿医学，2004，17（6）:456-457. 2 潘柏申.心脏标志物的临床应用.中华检验医学杂志，2005，08:124. 3 安翠.心肌肌钙蛋白在急性心肌梗死中的检测意义.医学理论与实践，2003，16（9）:1000. 4 杨旭，陈晓东，丁鸿燕，等.血清心肌肌钙蛋白测定在心肌梗死中的应用.宁夏医学杂志，2000，22（5）: 264-265. 5 郑梅荣.急性心肌梗死患者心肌酶谱的动态变化及其临床意义.临床军医杂志，2002，30（5）:26. 6 王敏.肌钙蛋白检测对急性心肌梗死的诊断价值.中华心血管杂志，1997，13（1）:35. 7 郑辉，欧二洪，雷泽洪，等.心脏标志物检测在心脏病诊断中的意义.中国热带医学， 2005，5（7）:1495-1496,1594. 上一页 1 2 下一页
