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1、1急性髂-股静脉血栓形成病人外科治疗分析作者：刁新清 陈平 杨牟 宋富波 张居文 【摘要 】 目的探讨急性髂-股静脉血栓形成的外科处理方法。方法急性髂-股静脉血栓形成病人 15 例，全部采用手术取栓治疗，同时行球囊扩张支架植入 10 例。结果无手术并发症，手术效果满意。术后随防半年，有 3 例病人仍有轻度下肢水肿，其余病人症状消失，生活质量提高。结论以手术治疗为主的综合治疗是急性髂-股静脉血栓形成治疗的发展方向。 【关键词】 髂-股静脉血栓形成 ;外科手术;治疗结果 ABSTRACTObjectiveTo explore surgical therapy for patients with a
2、cute iliofemoral vein thrombosis (IFVT).MethodsFifteen patients with acute IFVT were treated with thrombectomy, and, at the same time, a balloon dilatation and stent placement were performed in 10 cases.ResultsFollow-up of six months after surgery showed that there were three patients had a mildedem
3、a of lower extremity, the others were without any symptoms, and quality of live improved.ConclusionThe co-therapy to surgery for the primary is the development direction in the treatment of acute iliofemoral vein thrombosis. 2KEY WORDSiliofemoral vein thrombosis, acute; surgical procedures, operativ
4、e; treatment outcome 对于急性髂-股静脉血栓形成的治疗，目前仍存在争议。多数学者认为，急性髂-股静脉血栓形成常合并髂静脉压迫综合征，应采取抗凝、溶栓等非手术治疗方式。但非手术治疗血栓完全溶解率低，有资料显示髂-股静脉血栓溶解成功率只有 28%，且难以有效避免深静脉血栓后综合征的发生。近年来，随着介入技术的发展，手术治疗下肢深静脉血栓形成得以发展并受到重视。本文对 15 例急性髂-股静脉血栓形成病人临床资料进行回顾性分析，探讨急性髂-股静脉血栓形成的外科处理方法。现将结果报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 20072009 年，栖霞市人民医院血管外科及青岛大学医学院附
5、属烟台毓璜顶医院血管外科共收治急性髂-股静脉血栓形成病人15 例，男 9 例，女 6 例; 年龄 3268 岁，平均 46.8 岁。病程315 d，平均 6.7 d。所有病人均有不同程度的下肢水肿、浅静脉怒张及疼痛，股静脉径路压痛，HOMAN 征阳性，均经彩超、静脉造影和(或)手术证实。 1.2 治疗方法 为了预防手术过程中血栓脱落发生致命性肺栓塞，本组病例均首先经健侧股静脉植入下腔静脉滤器，滤器近心端位置一般选择在肾静脉开口下 1 cm 处。然后经腹股沟切口行股静脉切开取栓术。3在 X 线引导下，选用 8F 的 Fogarty 静脉取栓导管向近心端插入约1520 cm(相当于左髂总静脉终末段
6、) ，此时导管多受阻，需调整导管插入角度，甚至需配合导丝导引下才能进入下腔静脉。充盈球囊回拉，若在髂静脉嵴位置明显受阻，则说明存在髂静脉压迫综合征，在 DSA 下尽可能取净髂、股静脉内的血栓，同时要尽可能将取栓导管送至同侧髂内静脉或腰升静脉，取出上述静脉管腔内血栓，以利于静脉血液通过盆腔静脉丛或腰升静脉回流，最大限度消除患肢肿胀。取栓结束后取相应直径的球囊反复扩张髂静脉狭窄段，术毕再次造影，确认髂-股静脉管腔通畅，髂静脉狭窄段明显扩张，部分血液可通过盆腔静脉丛或腰升静脉回流。10 例病人同时行球囊扩张支架植入术。术后患肢每天给予尿激酶 50100 万单位溶栓，治疗710 d;术后前 3 d 应
7、用低分子肝素 5 000 U 皮下注射，每 12 h 注射 1 次, 同时口服华法林，3 d 后根据凝血酶原时间检测结果调整低分子肝素及华法林用量。出院后口服华法林至少 1 年，控制 INR 在2.0 左右。 1.3 治疗结果 无手术并发症，手术效果满意。术后随防半年，有 3 例病人术后仍有轻度下肢水肿，其余病人肿胀消退，皮温、皮色恢复正常，腓肠肌挤压征阴性，达到临床治愈标准，生活质量提高。 2 讨论 1856 年，VIRCHOW 提出的深静脉血栓形成 (DVT)三大发病原因为：血流缓慢、血液异常和血管损伤1。在三大原因中，每一4因素都与血栓形成密切相关，单独一种因素并不足以引起血栓形成，血栓
8、形成是多种因素综合作用的结果。目前认为 DVT 属于多基因和多因素致病的一种疾病，病因上要注重两方面，年轻人要排除易栓症和结缔组织病，老年人要排除恶性肿瘤。 急性 DVT 好发于腓肠肌静脉丛，称周围型;其次为髂- 股静脉，称中央型;二者向近、远侧扩展累及全肢时称为混合型。传统观点认为，手术取栓的适应证是原发于髂-股静脉，病期不超过 48 h 者。经过多年的临床观察，我们认为手术取栓的适应证是：严重髂-股静脉血栓，溶栓治疗无效或禁忌，特别是合并股青肿可能出现患肢坏疽者。取栓手术越早效果越好，但即使病程超过 57 d，甚至接近15 d，只要患肢消肿不满意，均应积极取栓。当然，手术治疗只是抗凝、溶栓
9、治疗前提下的进一步积极治疗。 并发髂静脉压迫综合征的急性髂- 股静脉血栓形成病人，取栓后行静脉造影结果显示：髂静脉近心端受压段明显狭窄变细或充盈缺损，充盈缺损呈点状、块状或条带状;严重者可呈现髂总静脉短段闭塞; 部分病例狭窄髂静脉周围有侧支循环建立并通过盆腔静脉丛使部分髂内静脉显影，或病人腰升静脉亦见增宽，大量静脉血通过腰升静脉回流。因此，手术仅取净血栓而不处理狭窄或闭塞段，其意义是不大的2。必须设法降低髂静脉内的回流阻力，一般可根据不同的病变情况而采取不同的措施。对同侧髂内静脉或腰升静脉的处理：尽可能促进侧支循环的开放，以利静脉血液回流。对髂静脉狭窄段的处理：应用球囊直接作用于病变段，通过扩
10、张管腔解除5了腔内异常结构所引起的狭窄，并且创伤小、操作简便，同时植入髂静脉支架。另外，王霞等3选择用健侧大隐静脉与股深静脉吻合治疗广泛性髂-股静脉血栓形成也取得了良好的效果。 综上所述，取栓术联合球囊扩张支架植入术可一次快速清除静脉腔内的血栓，使被阻塞的静脉重新开放，尤其是腰升静脉、髂内静脉的开放，使得下肢远端静脉内的压力恢复至血栓形成前的水平; 再加上手术有效扩张了髂静脉狭窄段，使下肢远端静脉内的压力进一步下降，明显减少近期下肢深静脉再形成血栓的概率，对减少深静脉血栓形成后遗症的发生也有益。这是非手术治疗所不能比拟的。 【参考文献】 1COMROTA A J, ALBRIDGE S C. Thrombolytic therapy for deep venous thrombosis: a clinical reviewJ. Eur J Vasc Endovasc Sury, 1993,36(4):359. 2刘鹏, 王豪夫 ,王曰伟. 髂静脉受压综合征并下肢深静脉血栓形成的治疗探讨J. 齐鲁医学杂志， 2008,23(3):262-264. 3王霞, 吴峰阶 ,蒋宏,等. 健侧大隐静脉与股深静脉吻合治疗广泛性髂股静脉血栓形成疗效观察J. 山东医药， 2008,48(32)：115-116.
