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1、1儿童危重症甲型 H1N1 流行性感冒 5 例临床分析【摘要】 目的 探讨甲型 H1N1 流行性感冒(简称流感)危重症患儿的临床特点，为重症病例的识别提供临床依据。 方法 回顾性分析5 例甲型 H1N1 流感危重症患儿的临床资料。 结果 3 例以呼吸系统症状起病，如咳嗽、流涕、咽喉痛等流感样症状，其中 2 例出现进行性呼吸困难，合并呼吸衰竭，1 例合并脂肪酸代谢障碍， 1 例合并链球菌感染;1 例以神经系统症状起病，如头痛、嗜睡、反复抽搐、并进入浅昏迷;1 例以消化系统症状起病，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻，伴有脑病表现，血小板进行性下降，继发川崎病。5 例患儿均有发热，神经系统受累;流感病毒 A
2、 抗体检测均阳性，血沉、C 反应蛋白升高;2 例血小板下降，谷丙氨酸转移酶和心肌酶明显升高 ;3例血凝分析异常，胸部 CT 示双肺广泛渗出性改变。5 例患儿死亡2 例，治愈 3 例。 结论 甲型 H1N1 流感重症患儿多以呼吸道症状起病，临床表现呈多样性，多伴有神经系统受累，可累及多个系统及脏器，出现急性呼吸窘迫综合征，患儿预后较差。 【关键词】 危重症; 甲型 H1N1 流感; 儿童; 病原体检测; 急性呼吸窘迫综合征【Abstract】 Objective To characterize the clinical feature and treatment of children infe
3、cted with influenza 2A(H1N1) virus and to provide reference for identifying severe cases. Methods Clinical data of five children with severe influenza A(H1N1) infection were retrospectively reviewed. Results Fever onset was observed in all five children. Of the five cases, three cases had respirator
4、y symptoms, including cough, runny nose, sore throat and other flulike symptoms, and two cases were progressively aggravated to breathing difficulties, companied with respiratory failure (one case combined with fatty acid metabolism disorders; one case with streptococcal infection). Neurological sym
5、ptom was the onset symptom in one case, with headache, drowsiness, repeated convulsions aggravated to light coma; one case was digestive symptom onset, including nausea, vomiting, abdominal pain, diarrhea, accompanied with encephalopathy, progressive decrease of platelet, secondary to Kawasaki disea
6、se. All five patients showed neurological symptoms, had high erythrocyte sedimentation rate (ESR) and Creactive Protein (CRP), and were positive for antibody of influenza A virus. Two cases had reduced platelet count and their liver enzyme (ALT) and myocardial enzymes (CK, CKMB) were significantly h
7、igher; three cases showed abnormal coagulation and extensive exudative lung changes in CT scan. Of the five cases, 3two died, and the other three cured. Conclusion Respiratory tract symptoms onset was common among children with severe Influenza A (H1N1) infection. Clinical manifestations diverse and
8、 many cases accompanied by neurological symptom. Multiple systems and organs may be involved. Prognosis was poor in children with acute respiratory distress syndrome (ARDS).【Key words】 Influenza A (H1N1); Children; Acute respiratory distress syndrome; Diagnosis; Prognosis甲型 H1N1 流行性感冒(简称流感)是由变异后的新型甲
9、型 H1N1 流感病毒所引起的急性呼吸道传染病。通过飞沫、直接接触或间接接触传播，多数患者临床表现为流感样症状，经适当治疗后可痊愈;少数病例病情重, 进展迅速，短期内发展为急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)、肺出血及多器官功能障碍1,严重者可以导致死亡。2009 年 3 月墨西哥与美国先后出现甲型 H1N1 型流感，疫情在很短时间内席卷全球。2009 年 5月 11 日，中国四川省报告首例输入性甲型 H1N1 流感病例，全国其他省份陆续报道发现病例，重症及死亡病例不断出现。本文对本院收治的 5 例危重症甲型 H1N1 流感患儿
10、的临床资料进行整理分析，报道如下。4对象与方法一、对象2009 年 11 月 18 日2010 年 2 月 3 日，本院儿科收治甲型 H1N1 流感危重患者 5 例。均来自鲁北地区。男 1 例，年龄 11岁; 女 4 例，年龄 4 6.2 岁。病程 1730 d。二、方法1.诊断标准：依据卫生部甲型 H1N1 流感诊疗方案(2009 年第 3 版)2，危重症诊断标准诊断。2.病原体检测：(1)咽拭子甲型 H1N1 流感核酸病毒检测。采用甲型流感病毒核酸检测试剂盒实时聚合酶链反应(realtime RTPCR)法 (达安基因公司生产)，检测咽拭子中的甲型 H1N1 流感病毒核酸;(2)静脉血呼吸
11、道病原体检测。采用感染性疾病血清学间接免疫荧光法(生物薄片马赛克检测试剂盒，欧蒙医学实验诊断股份公司生产，批号为 F10020210F)检测流感及副流感病毒 IgM 抗体;(3)其它病原体检测。结核菌素纯蛋白衍化物(TBPPD) 检测，取 0.1 ml(5 IU)采用孟都氏法注射于前臂掌侧皮内，于 4872 h 检测结果5(北京祥瑞生物制品有限公司生产，批号为 S10960017);血培养(荧光法，BACTEC，型号 9120， Becton,Dickinson and Company公司生产);抗链球菌溶血素 O(antistreptolysin O,ASO)检测，采用颗粒增强型免疫透射比浊
12、方法;支原体抗体 IgM 检测，采用胶体金法(潍坊康华生物技术有限公司生产);痰培养，采用手工法( 采用法国梅里埃公司提供的 API 签定条)。3.辅助检查：血常规检测(全自动血液分析仪，XT2000i 型，日本 Sysmex 生产); 血生化和脑脊液检测 (全自动生化分析仪，奥林巴斯 AV2700 型); 血凝检测 (全自动血凝分析仪，STARevolution 型，Stogo 生产);肺部 CT(GE Light Speed VCT)常规胸部扫描，扫描范围为胸廓入口至肺下缘。扫描参数为探测器排列 64.5 mm0.625 mm，电压 120 KV，管电流自动调节，扫描层厚 5.0 mm，螺
13、距5.0 mm。肺窗窗宽 1 200 HU，窗位-700 HU,纵隔窗窗宽 350 HU，窗位 40 HU;脑电图检查(NT9200 系列数字脑电图仪， 16导描计法，北京新拓公司生产，UEABZ 型)。4.治疗原则：确诊后均给予神经氨酸酶抑制剂磷酸奥司他韦(oseltamivirphosphate)治疗，用量参照卫生部甲型 H1N1 流感诊疗方案(2009 年第 3 版)并联合痰热清、清开灵、莲花清瘟胶囊抗病毒，合并细菌感染者根据痰培养或涂片结果选用注射用亚胺培南 西拉司丁钠(imipenem/cliastatin sodium,商品名泰能)、哌拉6西林钠/三唑巴坦钠(tazobactam
14、sodium/piperacillin sodium for injectio)、替考拉宁(teicoplanin) 等敏感抗生素。结 果一、临床表现5 例起病时均有发热，体温 38.240.4，热程 1320 d。3 例(例 1、2、3)起始有咳嗽、流涕、咽痛等流感样症状，并逐渐出现气促、胸闷、喘憋、三凹征等呼吸困难表现;1 例( 例 4)以神经系统症状起病，嗜睡、头痛、烦躁、反复抽搐进入浅昏迷，伴心、肝、肾、胃肠道功能损害及血凝异常;1 例(例 5)起病时表现为腹痛、恶心、呕吐、烦躁，后期出现皮疹、口唇皲裂、草莓舌、肢端及肛周脱皮等典型川崎病表现。5 例患儿病程中均伴有烦躁、嗜睡、精神差等
15、脑病表现。例 1 患有中长链脂肪酸代谢障碍，平素特殊饮食。例 2 合并链球菌感染，例 5 合并川崎病。二、辅助检查1.病原体检测：5 例患儿咽拭子甲型 H1N1 流感核酸病毒检测均为阳性，流感病毒 A 抗体均阳性，TBPPD 、血培养均阴性;ASO 升高 1 例( 例 2);支原体抗体 IgM(MPIgM)检测阳性 1 例(例 5)，7痰培养阳性 2 例(例 1 和例 4)，见表 1。2.血常规、血生化和血凝分析：白细胞(WBC)总数(1.8315.88)109 /L，增高 2 例，降低 2 例;中性粒细胞(N)增高3 例，降低 1 例;血小板降 (PLT)低 2 例(最低 18109 /L)
16、;血沉(ESR)增快 5 例，例 3 明显增快(120 mm/h); C 反应蛋白(Creactive protein,CRP)增高 5 例，例 4 明显升高(160.56 mg/L);谷丙氨酸转移酶(ALT)增高 3 例，例 5 明显增高(1175.1 IU/ L)，同时肌酸激酶(CK)和肌酸激酶同工酶(CKMB) 均增高;血凝分析正常 2 例，异常 3例，凝血酶原时间(PT)及活化部分凝血活酶时间 (APTT)、最高分别为 21.5、127.10 s，见表 1。表 1 5 例甲型 H1N1 流感危重症患儿临床表现及各项检测3.影像学检查：例 1 入院第 1 天胸片显示右肺弥漫性片状高密度影，左肺斑片状高密度影，以内中带为著。3 d 后胸部 CT 示双肺片状及毛玻璃样高密度影，边缘模糊，内可见“支气管气像” ，右肺明显;8 d 胸部 CT 示双肺病变无好转，部分区域病变范围扩大,见图 1;例 2 入院第 1 天胸片及胸部 CT 示双肺弥漫性密度增
