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1、精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询冠状动脉造影正常的胸痛患者诊断策略作者：张文博李明娥王跃平栾树荣 【关键词】冠状 【关键词】冠状动脉造影；胸痛；冠心病；冠脉微血管功能紊乱 冠状动脉造影（以下简称冠造）一直被认为是诊断冠心病的金标准，近年来随着冠造在临床的广泛开展，发现不少临床拟诊冠心病心绞痛的患者冠造正常或接近正常。在美国每年约有 100 万人次进行冠造，其中 10%以上结果正常，女性患者冠造正常者为男性的 3倍1 。冠造正常的胸痛患者包括漏诊的冠脉病变、非心源性胸痛（如反流性食管炎、肌肉骨骼病变） 、非冠心病性心源性胸痛（如肥厚型心肌病、主动脉瓣病变）和少数的冠脉微血管功
2、能紊乱（X 综合征） 。 图 1 胸痛患者冠造正常诊断流程图 Schwartz 提出的诊断流程图（见图 1）可供参考。笔者认为图 1不太适合当前我们的国情，因为当前国内医院冠造开展得还不够普遍，再加患者经济方面的承受能力较差，对一例拟诊心绞痛患者应该先排除心外病变、非冠心病性心源性胸痛，然后再考虑进行冠造（见图 2） 。 图 2 胸痛患者诊断流程图 1 心外病变引起的胸痛 精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询心外病变特别是颈椎病、反流性食管炎引起的胸痛有时可能被误诊为冠心病，心外病变除其本身特点外，还具有以下特点：自发性或诱发性胸痛发作时均不出现缺血型 ST-T 改变；对硝酸甘
3、油常无明显疗效。 1.1 胸壁病变引起的胸痛常见的可引起胸痛的胸壁病变有带状疱疹、非化脓性肋软骨炎（Tietz 病）和肋骨肋软骨痛（costochondrodynia）等。胸壁病变引起的胸痛多为持续性钝痛，活动上肢（并非全身运动）牵扯到胸部肌肉时可使疼痛加重。疼痛的局部可有皮肤损害、压痛或局部肿胀。胸壁病变经病史询问和体检即可确诊，一般不至于被误诊为冠心病心绞痛。 1.2 颈椎病颈椎间盘退行性病变、骨质增生及关节炎症引起的压迫性神经根痛，通常称为颈椎病。疼痛一般位于肩、颈部，有时也可引起心前区及胸骨后疼痛。疼痛呈持续性而有阵发性加重，活动肢体、变换体位、咳嗽、打喷嚏及排便用力均可使疼痛加重，患
4、者经常感到手臂麻木，有时呈针刺感。体检可见病变椎体棘突及棘突旁组织有明显压痛，受损神经根分布区还可有轻度感觉减退及过敏。颈椎 线摄片（正侧位及左右斜位）可见生理前凸消失，椎间隙变窄，椎体前后缘骨质增生等。颈椎病也多见于中年以上男性，与冠心病的发病年龄一致。胸痛患者即使颈椎摄片证实有颈椎病，也不能肯定颈椎病就是胸痛的病因，如经过颈椎牵引及适当的药物治疗可使胸痛缓解，方可确诊胸痛的病因为颈椎病。对疑有合并冠心病的颈椎病患者应进一步检查如心电图运动试验、心动图多巴酚丁胺精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询试验，必要时进行冠造。 1.3 反流性食管炎反流性食管炎的临床表现有时酷似心绞痛
5、，容易发生误诊。其疼痛多呈发作性，位于胸骨后或上腹部，也可放射至肩臂和手指。疼痛多于饱餐后或饮酒后发作，硝酸甘油有时可能使疼痛缓解。仔细询问病史可发现胸痛与体力负荷无关，患者常用“烧心” 、 “反酸”形容其不适的感觉，很少感到胸部压迫感、呼吸不畅等，服用制酸药、牛乳可使胸痛缓解。胸痛发作时，心电图无缺血型 ST-T 改变，心电图运动试验多为阴性。24h 食管内 pH 监测、食管滴酸试验对诊断很有价值，确诊依靠内镜检查。 2 非冠心病性心源性胸痛 冠心病以外的一些器质性心脏病如肥厚型心肌病、主动脉瓣病变也常可诱发胸痛，胸痛产生的机制多为心肌缺血，胸痛发作时心电图可出现缺血型 ST-T 改变，但这
6、些病变体检及超声心动图均有特征性改变。对疑有并存冠心病者须做冠造。 2.1 肥厚型心肌病 10%的肥厚型心肌病患者可以心绞痛为首发症状，多见于青少年患者，劳力、运动、交感神经兴奋为心绞痛的主要诱因。心绞痛发作时可伴有心律失常及晕厥发作。心绞痛的发生机制由于：心肌肥厚，心肌氧耗增加；左室流出道梗阻（交感神经兴奋时）导致心排血量减少，冠脉灌注不足。体检在胸骨左下缘多可闻及粗糙的收缩中、晚期喷射性杂音（左室流出道梗阻所致） 。其特点为回心血量增多（如平卧抬高双下肢）时杂音减弱，回心血量减少（如直立位）时杂音增强；心尖区内侧还可闻及二尖瓣关闭不精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询全的杂
7、音，并经常可闻及第三心音和第四心音。超声心动图可见室间隔增厚，室间隔/左室后壁1.3，二尖瓣前叶收缩期前移（SAM） 。心电图一些导联出现深而窄的 Q 波伴有同导联 T 波直立常为诊断本病的线索。 2.2 主动脉瓣狭窄约 60%主动脉瓣狭窄者可出现心绞痛，其发生机制如同肥厚型心肌病。主动脉瓣狭窄患者左心室代偿能力很强，长期可不出现症状，一旦出现心绞痛，如不及时换瓣，生存期限一般不超过 5 年。心绞痛也多由劳累所诱发，休息后可缓解，硝酸甘油不一定奏效，有时可能诱发晕厥。体检可见左心室搏动明显增强，呈抬举性，主动脉瓣区往往可闻及粗糙的收缩期喷射性杂音，同时可触及收缩期震颤，第二心音减弱。老年患者的
8、杂音有时在心尖区最响亮，根据杂音特点可与二尖瓣关闭不全的收缩期杂音相鉴别。超声心动图可见主动脉瓣增厚粘连钙化，动度明显减低，瓣口面积缩小。老年主动脉瓣狭窄患者往往合并冠心病，如出现频发的心绞痛，应进行冠造。如冠造显示冠脉明显狭窄，在进行换瓣同时，必须进行对冠心病的干预治疗。 2.3 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全患者也可发作心绞痛，但发生率明显低于主动脉瓣狭窄。心绞痛发作多与劳累有关，硝酸甘油疗效不定。心绞痛发生机制由于：左心室容量明显增大，氧耗增加；舒张期主动脉内血液反流入左心室，冠脉灌注量明显减少。体检可见心尖搏动明显向左下移位，主动脉瓣区、胸骨左缘第三肋间可闻及明显的舒张期反流性杂音，
9、有时可闻及收缩期及舒张精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询期双期杂音。老年人的杂音有时在心尖区最响。周围血管征象如水冲脉、股动脉枪击音、脉搏压加大对诊断都是有力的支持。超声心动图常可发现明显改变；M 型超声可显示二尖瓣前叶及室间隔纤细扑动，多普勒超声可探及主动脉瓣心室侧舒张期全反流束，通过计算并可作出定量估计。二维超声心动图可探测瓣膜及主动脉根部的形态和大小，对确定病因很有帮助。老年患者往往合并冠心病，必须进行冠造。 2.4 肺动脉高压二尖瓣狭窄、慢性阻塞性肺气肿等引起的肺动脉高压和原发性肺动脉高压都可发作心绞痛，发生机制可能由于：右室肥厚，冠脉灌注量不足；肺动脉主干及其分支血
10、管瘤样扩张。心绞痛多因劳累而诱发，其特点酷似冠心病心绞痛，但对硝酸甘油无明显疗效，氧气吸入、注射罂粟碱、使用扩张支气管药物有时可能奏效。 2.5 二尖瓣脱垂 30%的二尖瓣脱垂者可出现胸痛，多数病例胸痛与典型心绞痛不同：发作与劳累无关，持续时间较长，且对硝酸甘油无效；仅少数患者胸痛发作酷似心绞痛。胸痛发生的机制尚不完全明确，有人认为是由于冗长的二尖瓣翻转到左心房，牵扯腱索、乳头肌及其附近的心肌所致，也有人认为与冠脉分布异常、冠脉痉挛和植物神经功能紊乱有关。患者多为瘦长型女性，除胸痛外，多伴有植物神经失调的一些症状，而无冠心病高危因素。体检多有阳性发现，心尖区内侧及胸骨左下缘之间常可闻及收缩中期
11、喀喇音及收缩晚期杂音，立位时（左室内径变小）喀喇音可提早出现，杂音可精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询增强，平卧位则产生相反的改变。超声心动图常可见到收缩期二尖瓣瓣叶脱垂到左房，呈吊床样改变。二尖瓣脱垂患者心电图常可出现下壁导联 ST-T 改变，心电图运动试验出现假阳性改变。对高度可疑病例必须做冠造排除冠心病。 上一页 1 2 下一页3 漏诊的冠脉病变 经过冠造而漏诊的冠脉病变，可能由于主观因素，也可能由于客观因素。主观因素包括观察不够细致，漏诊了一些已经显示的冠脉病变及一些特殊病变如冠脉起源异常、冠脉先天性异常（肌桥） ，漏诊了冠脉痉挛；客观因素则是因为冠造本身技术条件的限
12、制，因为冠造主要反映管腔轮廓，对弥漫性病变、偏心性斑块显示不够满意，并且经常低估狭窄的范围和程度。 3.1 被忽视的冠脉病变左主干长约 1cm，起源偏后，有时左主干狭窄可被忽略，轻-中度冠脉狭窄有时可能被漏诊，此类病变斑块质软，含脂质较多，易于破溃而形成冠脉血栓2 。 3.2 冠脉起源异常冠脉起源异常有多种情况。左冠状动脉起源于肺动脉，多于婴儿期发生心力衰竭和心肌缺血，一般于 1 年内死亡。右冠状动脉起源于肺动脉，也多于婴幼儿期死亡，偶可活至成年。活至成人期的冠脉起源异常多为左回旋支起源于右冠状动脉或右侧主动脉窦。此类患者即使不发生冠脉硬化性狭窄，也经常发作心绞痛。鉴别冠脉起源异常主要手段为升
13、主动脉根部造影3 。 3.3 肌桥（myocardialbridge）正常冠脉行走心外膜下心脏表面，精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询肌桥则是指冠脉或其分支（左前降支最多见）某一段（一般为1030mm）行走于心室壁与心肌纤维之间，致使收缩期受到挤压而发生狭窄甚至闭塞，严重时可发生心肌缺血，出现心绞痛。肌桥是最常见的先天性冠脉异常，发生率 1%2%，大多数的肌桥并不产生临床症状，仅少数患者出现心绞痛及心肌缺血客观证据。静息心电图多呈正常，运动试验时可出现缺血型 ST-T 改变，部分患者核素心肌显像可见心肌节段性灌注缺损。确诊依靠冠造，诊断依据为心脏收缩期某一冠脉在两个以上投照体
14、位可见明显狭窄，而于舒张期冠脉血流恢复正常。血管内超声（IVUS）显示半月征对诊断价值也很大4 。 3.4 冠状动脉痉挛（变异型心绞痛）冠状动脉痉挛可发生于固定性狭窄的冠脉，也可发生于正常的冠脉。典型的变异型心绞痛多于休息状态固定的时间（多为凌晨）发病，心绞痛发作时心电图出现ST 段抬高，可伴有心律失常发作。临床疑有变异型心绞痛而冠造正常时，应采用静脉注射麦角新碱 0.25mg 作为激发试验，如出现节段性可逆性狭窄（至少75%）并伴有胸痛发作可肯定诊断。麦角新碱试验的特异性和敏感均在 95%左右，应限于冠造正常或接近正常的患者，冠脉已有明显狭窄患者使用麦角新碱后造成冠脉严重痉挛可导致心肌梗死。
15、为安全计，进行麦角新碱试验时应准备好复苏设备，并准备好硝酸甘油以对抗麦角新碱引起的长时间痉挛2 。 3.5 使用血管内超声检测可疑患者冠造的主要作用是显示血管腔径，而不能显示粥样斑块病变本身。另外，冠造根据管腔直径来计精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询算管腔截段面积及狭窄程度，因其选择的正常节段常为病变节段，因此经常低估了狭窄的程度。IVUS 不仅可准确测量管腔及粥样斑块的几何尺寸，它还可提供粥样斑块的大体组织学特性，对制定合理治疗方案有指导意义。早期的轻度冠脉病变，管腔面积无明显减少，这时冠造可能正常，但 IVUS 可显示内膜增厚，管壁三层结构消失。早期冠脉粥样斑块富含脂质
16、，易于破裂形成血栓，导致急性冠脉综合征的发生。另外，冠造不能显示的偏心性及表面不光滑的斑块，IVUS 均可清楚地显示。据冠造与 IVUS 结果比较，大约 2/3 冠造结果正常的冠脉病变通过 IVUS 可作出明确诊断。临床高度疑诊冠心病而冠造结果正常，特别是拟行介入治疗的患者，应进行 IVUS5 。 4 冠脉微血管功能紊乱（ 综合征） 冠脉造影正常的胸痛患者确有一部分人属于 综合征。在诊断 综合征之前，必须排除漏诊的冠脉病变、冠脉痉挛（变异型心绞痛） 、一些可诱发心绞痛的器质性心脏病和影响冠脉微血管的疾病如糖尿病、高血压等。 4.1 综合征的临床特点 综合征患者也多于劳累时发作心绞痛，自发或诱发心绞痛时心电图均可出现一过性 ST 段压低。心绞痛的疼痛部位、放射部位和持续时间与一般心绞痛并无明显不同，但具有以下特点可资鉴别：心绞痛发作时 50%病例舌下含化硝酸甘油可无明显疗效，而一般心绞痛 90%病例对硝酸甘油有效；服用硝酸甘油进行运动试验缺血型 S
